CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2025
Paciente pseudofácica apresenta refração de +1,00 DE no olho direito e -2,00 DE no olho esquerdo, com adição de +2,50 DE em ambos os olhos. Após confeccionar óculos bifocais, retorna em consulta queixando-se de dificuldade de adaptação durante a leitura. Qual seria uma possível causa da insatisfação da paciente?
Anisometropia em bifocais → Desvio prismático vertical na leitura → Diplopia/Astenopia.
A diferença de poder dióptrico entre os olhos em lentes bifocais induz um efeito prismático vertical desigual quando o paciente olha para baixo para ler, causando desconforto se a fusão vertical for baixa.
A anisometropia em pacientes pseudofácicos (pós-cirurgia de catarata) é um desafio óptico comum. No caso apresentado, a diferença entre +1,00 DE e -2,00 DE resulta em uma anisometropia de 3,00 dioptrias. Ao olhar 10mm abaixo do centro óptico para ler, o paciente sofre um desequilíbrio prismático de 3 dioptrias prismáticas. Como a amplitude de fusão vertical humana é fisiologicamente limitada, esse desvio impede a manutenção da binocularidade durante a leitura. Este fenômeno é puramente óptico e mecânico, não estando relacionado ao tipo de lente intraocular (esférica ou asférica) ou a espasmos de acomodação, já que pacientes pseudofácicos não possuem capacidade acomodativa residual significativa.
O desequilíbrio prismático vertical ocorre quando há uma diferença significativa de poder dióptrico entre as lentes dos dois olhos (anisometropia). De acordo com a Regra de Prentice (Prisma = Poder da Lente x Descentração em cm), quando o paciente move os olhos para baixo para utilizar o segmento de leitura de um bifocal, ele está olhando através de um ponto fora do centro óptico da lente de longe. Se as lentes têm poderes diferentes, elas induzem efeitos prismáticos diferentes em cada olho. Essa diferença cria uma disparidade vertical das imagens que o cérebro precisa fundir.
A amplitude de fusão vertical é a capacidade do sistema visual de compensar pequenos desvios verticais entre as imagens dos dois olhos para manter a visão binocular única. Normalmente, essa amplitude é muito pequena (cerca de 1 a 2 dioptrias prismáticas). Se o desequilíbrio prismático induzido pela anisometropia na posição de leitura exceder a amplitude de fusão vertical do paciente, ele experimentará diplopia vertical, visão borrada ou astenopia (cansaço visual), tornando a leitura desconfortável ou impossível.
Existem várias estratégias para manejar o desequilíbrio prismático vertical: 1) Prescrever dois pares de óculos separados (um para longe e outro para perto), o que permite centralizar o centro óptico para cada tarefa; 2) Utilizar lentes com 'slab-off' (compensação prismática em uma das lentes); 3) Prescrever lentes de contato, que eliminam o efeito prismático induzido pela distância entre o centro óptico e o eixo visual; 4) Utilizar bifocais com centros ópticos de leitura diferentes para compensar o desvio.
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