PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Um paciente de 58 anos, hipertenso, em uso de Atenolol, Enalapril e Hidroclorotiazida, é admitido no pronto atendimento com quadro de dor torácica. O eletrocardiograma realizado não mostra alterações significativas. O paciente apresenta um Heart Score de 4 pontos e um TIMI Risk de 1 ponto. Ele relata ter consumido aproximadamente 1 litro de café durante a tarde. Duas amostras de troponina de alta sensibilidade são coletadas e ambas estão dentro da normalidade (3 ng/L e 4 ng/L, com valor de referência <14 ng/L). O paciente se recusa a permanecer internado e solicita um exame imediato para concluir a estratificação de risco. Qual exame poderia ser realizado agora para concluir a estratificação de risco?
Baixo risco + Troponina negativa + Cafeína (contraindica dipiridamol) → Angio-TC de coronárias.
A Angio-TC de coronárias é a escolha ideal para 'rule-out' em pacientes de baixo a moderado risco com exames inconclusivos, especialmente quando o estresse farmacológico está contraindicado.
A estratificação de dor torácica no pronto-atendimento visa identificar pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) enquanto evita internações desnecessárias. Pacientes com 'dor torácica de baixa probabilidade' são aqueles com ECG normal e biomarcadores negativos. A Angiotomografia de Coronárias (Angio-TC) revolucionou esse fluxo por ser um método anatômico rápido que visualiza diretamente a luz e a parede das artérias coronárias. É fundamental lembrar que testes funcionais (estresse) dependem da hemodinâmica ou de fármacos. O dipiridamol inibe a recaptação de adenosina, provocando o 'roubo de fluxo'. A ingestão de cafeína bloqueia esse mecanismo. Como o paciente ingeriu 1 litro de café, os testes com dipiridamol ou adenosina estão invalidados. A Angio-TC surge como a alternativa mais eficiente e disponível para concluir a investigação e permitir a alta segura.
O dipiridamol e a adenosina atuam nos receptores de adenosina para causar vasodilatação coronariana e mimetizar o estresse. A cafeína é um antagonista competitivo desses receptores. Se o paciente consumiu café, chá ou chocolate recentemente, o efeito vasodilatador do fármaco será bloqueado ou atenuado, tornando o teste de estresse (seja na cintilografia ou ressonância) não diagnóstico ou propenso a erros. Nesses casos, deve-se aguardar 24 horas ou optar por um método que não dependa dessa via, como a Angio-TC ou ecocardiograma com dobutamina.
A Angio-TC de coronárias possui um altíssimo valor preditivo negativo (próximo a 100%). Isso significa que, se o exame for normal, a probabilidade de o paciente ter uma síndrome coronariana aguda ou evento cardiovascular maior a curto prazo é extremamente baixa. É o exame de escolha para pacientes de baixo a moderado risco (Heart Score < 4 ou TIMI 0-2) que chegam ao pronto-socorro com dor torácica atípica e troponinas seriadas normais, permitindo uma alta hospitalar segura.
O HEART Score avalia História, ECG, Idade (Age), Fatores de Risco e Troponina; uma pontuação de 0-3 indica baixo risco, 4-6 risco moderado e >7 alto risco. O TIMI Risk foca em variáveis clínicas e uso de AAS para predizer mortalidade e novos eventos isquêmicos. No caso apresentado, o paciente tem baixo risco pelos escores e troponinas negativas, mas a persistência da dúvida clínica ou o desejo de estratificação imediata justifica o uso de imagem anatômica (Angio-TC) para descartar obstruções coronárias.
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