Angioplastia Primária no Paciente Instável: Conduta

SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025

Enunciado

Homem, 64 anos de idade, portador de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, é admitido na Unidade de Terapia Intensiva com dor torácica de início súbito, com 40 minutos de duração, irradiando para o braço esquerdo e mandíbula. No exame físico, está diaforético, com PA: 160x100 mmHg e FC: 90 bpm. O eletrocardiograma revela supradesnível do segmento ST de 3 mm nas derivações DII, DIII e aVF. Foi iniciado tratamento com ácido acetilsalicílico, clopidogrel e heparina. A equipe decide proceder a angioplastia primária, mas, durante o preparo para o cateterismo, o paciente desenvolve bradicardia (FC: 45 bpm), PA:80x50 mmHg e perda do nível de consciência. Em relação à angioplastia, é correto afirmar:

Alternativas

1. A) Deve-se reverter a anticoagulação para evitar sangramentos durante o procedimento.
2. B) O cateterismo deve ser adiado até a colocação de um marcapasso definitivo.
3. C) Está contraindicada, devendo-se realizar a cirurgia de revascularização miocárdica.
4. D) O cateterismo não deve ser adiado, mesmo diante da hipotensão e bradicardia. Situação-Problema: Questões de 7 a 9. Homem, 68 anos de idade, tabagista de longa data e com hipertensão arterial sistêmica, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor nas panturrilhas ao caminhar cerca de 200 metros, que melhora com repouso após alguns minutos. Ele relata que a dor está piorando, progressivamente, nos últimos meses. Não tem história prévia de diabetes ou eventos cardiovasculares graves. Ao exame físico, os pulsos femorais são palpáveis, mas os pulsos poplíteos e tibiais posteriores estão ausentes bilateralmente. Há perda moderada de pelos nas pernas e pele fina com aspecto atrófico. Realizada investigação inicial, com índice tornozelo-braquial de 0,55 à direita e 0,58 à esquerda.

Pérola Clínica

IAM com supra + Instabilidade hemodinâmica → NÃO adiar angioplastia primária.

Resumo-Chave

A instabilidade hemodinâmica no IAM com supra de ST é uma indicação de reperfusão imediata; o tratamento definitivo da causa (obstrução coronariana) é a prioridade.

Contexto Educacional

O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) é uma emergência médica onde 'tempo é músculo'. A angioplastia primária é o padrão-ouro para reperfusão. Quando o paciente apresenta sinais de choque cardiogênico ou instabilidade elétrica (bradicardia/arritmias), a urgência da desobstrução é ainda maior, pois a causa da instabilidade é a própria isquemia miocárdica. Especialmente nos infartos de parede inferior, o envolvimento da artéria coronária direita (que irriga o nó sinusal em 60% das pessoas e o nó AV em 90%) pode causar bradiarritmias graves. O tratamento definitivo é a restauração do fluxo sanguíneo. Medidas de suporte (atropina, volume, drogas vasoativas) são pontes para a intervenção coronariana percutânea, que deve ser realizada o mais rápido possível.

Perguntas Frequentes

Por que não adiar a angioplastia em caso de bradicardia e hipotensão?

A bradicardia e a hipotensão no contexto de um IAM de parede inferior (supra em DII, DIII, aVF) frequentemente decorrem de reflexos vagais (Reflexo de Bezold-Jarisch) ou isquemia do nó sinusal/atrioventricular. A causa base é a oclusão coronariana. Adiar a desobstrução (angioplastia) para realizar outros procedimentos apenas prolonga o tempo de isquemia e piora o prognóstico. O suporte hemodinâmico deve ser feito simultaneamente ou dentro da sala de hemodinâmica.

Qual a conduta imediata para a bradicardia no IAM inferior?

A conduta inicial para bradicardia sintomática no IAM inferior é a administração de atropina. Se houver hipotensão associada, a reposição volêmica cautelosa (se não houver sinais de congestão) e o início de vasopressores/inotrópicos podem ser necessários. O marcapasso transcutâneo ou transvenoso é reservado para casos refratários, mas nunca deve atrasar o transporte para a angioplastia primária.

A anticoagulação deve ser revertida se o paciente instabilizar?

Não. A anticoagulação e a antiagregação plaquetária são pilares do tratamento do IAM para manter a patência do vaso após a abertura e prevenir trombose do stent. Reverter esses fármacos aumentaria o risco de eventos trombóticos catastróficos. O manejo de sangramentos, se ocorrerem, é feito com técnica cirúrgica e suporte, não com a suspensão do tratamento antitrombótico essencial.

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