IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Homem de 45 anos de idade comparece ao pronto atendimento com queixa de inchaço labial há duas horas. Nega prurido ou dor nos lábios. Não tem outras queixas. Tem história prévia de HAS, estando em uso de enalapril e anlodipino. Nega alergias conhecidas, uso de outras substâncias ou de contraste iodado. O exame físico evidenciou apenas a alteração que pode ser vista na imagem a seguir:Considerando o diagnóstico do paciente, qual é o mecanismo que gerou o achado visto no exame físico?
Angioedema sem prurido/urticária + uso de IECA (enalapril) → Acúmulo de bradicinina.
O angioedema induzido por inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, ocorre devido ao acúmulo de bradicinina, um potente vasodilatador. Diferente das reações alérgicas, este tipo de angioedema geralmente não é pruriginoso e não está associado a urticária.
O angioedema é um inchaço localizado e transitório das camadas mais profundas da pele e mucosas, que pode ser potencialmente fatal se envolver as vias aéreas. Existem diversas causas, mas o angioedema induzido por inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) é uma das mais importantes na prática clínica, afetando cerca de 0,1% a 0,7% dos pacientes em uso desses medicamentos. A fisiopatologia do angioedema por IECA envolve o acúmulo de bradicinina. A enzima conversora de angiotensina (ECA) não só converte angiotensina I em angiotensina II, mas também degrada a bradicinina. Ao inibir a ECA, medicamentos como o enalapril impedem a degradação da bradicinina, levando ao seu aumento nos tecidos. A bradicinina é um potente vasodilatador que aumenta a permeabilidade vascular, resultando em extravasamento de fluido e inchaço. Clinicamente, o angioedema por IECA se manifesta como inchaço súbito, geralmente nos lábios, língua, face ou vias aéreas superiores, sem prurido ou urticária. O tratamento primário é a suspensão imediata do IECA. Em casos de comprometimento das vias aéreas, a intubação pode ser necessária. É crucial diferenciar este tipo de angioedema de reações alérgicas, pois o tratamento com anti-histamínicos e corticosteroides é ineficaz para o angioedema bradicinina-mediado.
O angioedema mediado por histamina (alérgico) geralmente se associa a prurido, urticária e responde a anti-histamínicos. O angioedema mediado por bradicinina (como o induzido por IECA) é tipicamente não pruriginoso, sem urticária, e não responde a anti-histamínicos ou corticosteroides.
O enalapril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA). Essa enzima também é responsável pela degradação da bradicinina. Ao inibir a ECA, o enalapril leva ao acúmulo de bradicinina, que causa vasodilatação e extravasamento de plasma, resultando em angioedema.
A conduta inicial é a suspensão imediata do IECA. Em casos graves com comprometimento das vias aéreas, pode ser necessária intubação. Não há tratamento específico para reverter rapidamente o angioedema bradicinina-mediado, mas icatibanto ou concentrado de inibidor de C1 podem ser considerados em situações específicas.
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