IOVALE - Instituto de Olhos do Vale (SP) — Prova 2021
Homem, 53 anos, tabagista há 32 anos, apresenta dor precordial intensa irradiada para o braço esquerdo com duração de 25 minutos, acompanhada de falta de ar, sem queixas prévias. Exame físico: PA = 140x90 mmHg, FC = 100 bpm e crepitações pulmonares bilaterais em bases e terços médios. ECG: inversão de onda T nas derivações precordiais. Troponinas normais. O diagnóstico e a conduta são, respectivamente,
Angina instável de alto risco (dor >20min, inversão T, instabilidade hemodinâmica) → Angiografia <2h.
O paciente apresenta dor precordial prolongada, alterações isquêmicas no ECG (inversão de onda T), e sinais de instabilidade hemodinâmica/insuficiência cardíaca (crepitações, taquicardia), mesmo com troponinas normais. Isso configura uma angina instável de alto risco, exigindo uma estratégia invasiva precoce com angiografia em até 2 horas.
A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) abrange a angina instável (AI) e o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST). A diferenciação entre AI e IAMSSST é feita pela elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica (troponinas). No caso apresentado, com troponinas normais, o diagnóstico é de angina instável. A estratificação de risco é crucial para definir a conduta, sendo os escores TIMI e GRACE ferramentas úteis. O paciente apresenta múltiplos fatores de risco (tabagismo, idade) e um quadro clínico de alto risco: dor precordial intensa e prolongada (>20 minutos), irradiada, acompanhada de dispneia e sinais de congestão pulmonar (crepitações), além de alterações isquêmicas no ECG (inversão de onda T). A taquicardia e a presença de crepitações indicam disfunção ventricular esquerda, um sinal de gravidade. Mesmo com troponinas normais, a combinação desses fatores classifica o paciente como angina instável de alto risco. Para pacientes com angina instável de alto risco, a estratégia invasiva precoce é recomendada, com realização de angiografia coronariana em até 2 horas. Essa abordagem permite identificar rapidamente a lesão culpada e proceder à revascularização (angioplastia ou cirurgia), melhorando o prognóstico. O tratamento clínico inicial inclui antiplaquetários (AAS, clopidogrel/ticagrelor), anticoagulantes (heparina), nitratos, betabloqueadores e estatinas, mas a revascularização é prioritária no alto risco.
Angina instável de alto risco é definida pela presença de dor anginosa em repouso >20 minutos, alterações dinâmicas no ECG (inversão de onda T, infradesnivelamento ST), instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque), arritmias ventriculares, insuficiência cardíaca ou revascularização prévia.
A inversão de onda T em derivações precordiais, especialmente se nova ou dinâmica, é um sinal de isquemia miocárdica. Em um contexto de dor torácica, sugere Síndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST), podendo ser angina instável ou infarto.
A angiografia precoce (em até 2 horas) é indicada para pacientes com SCASSST de muito alto risco, que incluem instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, arritmias ventriculares com risco de vida, dor anginosa recorrente/refratária apesar do tratamento clínico, insuficiência cardíaca aguda ou alterações dinâmicas do segmento ST.
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