Manejo do Aneurisma de Poplítea Ocluído e Isquemia Aguda

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 60 anos queixa-se de dor súbita de forte intensidade, associada à perda de força distal em membro inferior direito há 2 horas. Apresenta, como antecedentes mórbidos, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito tipo 2 e tabagismo ativo. Ao exame físico, o membro inferior direito mostra-se pálido, com perfusão reduzida, nível térmico em terço distal de perna e redução da dorsiflexão do pé direito. O pulso femoral é presente e rítmico e os pulsos poplíteos e distais mostram-se ausentes. O membro contralateral apresenta-se sem alterações ao exame físico, destacando-se o pulso poplíteo hiperpulsátil. Realizada angiotomografia de membros inferiores que evidenciou, à direita, a não contrastação da artéria femoral superficial em seu terço médio, artéria poplítea aneurismática ocluída com diâmetro de 15 mm e não contrastação do tronco tíbiofibular, assim como das artérias fibular, tibial anterior e arcos plantar e dorsal do pé. Somente contrastação por colaterais do terço médio da artéria tibial posterior direita. A conduta recomendada neste caso é:

Alternativas

1. A) Anticoagulação sistêmica com heparina e aquecimento do membro, pela ausência de leito troncular arterial abordável cirurgicamente.
2. B) Fibrinólise intra-arterial com cateter multiperfurado seguida de enxerto da artéria femoral superficial para a melhor artéria receptora distal.
3. C) Exploração arterial direta via inguinotomia e trombectomia mecânica através de cateter de Fogarty.
4. D) Exploração da artéria troncular distal contrastada ao exame seguida de confecção de enxerto a partir da artéria femoral superficial.

Pérola Clínica

Aneurisma de poplítea ocluído + isquemia IIb → Fibrinólise para 'limpar' o leito distal antes da revascularização cirúrgica.

Resumo-Chave

A oclusão de um aneurisma de poplítea frequentemente causa embolização distal ('trash foot'). A fibrinólise pré-operatória melhora a patência do leito distal, permitindo que um bypass subsequente tenha sucesso.

Contexto Educacional

O aneurisma de artéria poplítea é o aneurisma periférico mais comum. Sua apresentação clínica clássica em casos de complicação é a isquemia aguda de membro inferior. No caso apresentado, o paciente apresenta sinais de isquemia classe IIb de Rutherford (perda de força e sensibilidade), indicando necessidade de intervenção urgente. A angiotomografia revelou ausência de vasos distais pérvios (leito pobre), o que contraindica o bypass direto inicial. A fibrinólise intra-arterial dirigida por cateter é a estratégia de escolha para lisar os trombos distais e converter uma cirurgia de alto risco de falha em um procedimento com melhor prognóstico. Após a lise, o tratamento definitivo envolve a exclusão do aneurisma e a confecção de um bypass, preferencialmente com veia autóloga.

Perguntas Frequentes

Qual a principal complicação do aneurisma de poplítea?

Diferente dos aneurismas de aorta, que tendem a romper, os aneurismas de poplítea complicam predominantemente com trombose do saco aneurismático ou embolização distal crônica/aguda. Isso leva à isquemia crítica do membro, com alto risco de amputação se não tratado precocemente.

Por que usar fibrinólise em vez de cirurgia imediata?

Na isquemia classe IIb de Rutherford por aneurisma, o leito distal (artérias da perna) costuma estar impactado por microtrombos. A fibrinólise intra-arterial 'abre' esses vasos, criando um 'run-off' adequado para que o enxerto cirúrgico (bypass) não sofra oclusão precoce por resistência distal elevada.

O que sugere o pulso poplíteo hiperpulsátil contralateral?

Sugere fortemente a presença de um aneurisma de poplítea contralateral assintomático. Cerca de 50% dos pacientes com aneurisma de poplítea apresentam a condição bilateralmente, e 30-50% também possuem aneurisma de aorta abdominal associado.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.