Aneurisma de Aorta Roto: Controle Aórtico Supracelíaco

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022

Enunciado

Paciente de 58 anos de idade, encontrado em via pública, desacordado, foi trazido ao serviço de emergência sem sinais de trauma, com massa abdominal pulsátil e hipotenso ao exame físico. Submetido a laparotomia exploradora, foi encontrado volumoso hematoma retroperitoneal contido. O próximo passo no tratamento cirúrgico desse caso é

Alternativas

1. A) controle infrarrenal da aorta por clampeamento ou mesmo compressão manual.
2. B) exploração do hematoma visando à rafia primária do local de ruptura.
3. C) dissecção do colo do aneurisma visando ao seu clampeamento lateral.
4. D) controle aórtico supracelíaco.
5. E) não exploração do hematoma, optando-se por realizar uma nova intervenção em até 72 horas ou após melhores condições clínicas do paciente.

Pérola Clínica

AAA roto + hipotensão + hematoma retroperitoneal → controle aórtico supracelíaco imediato.

Resumo-Chave

Em um paciente com aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto, hipotensão e volumoso hematoma retroperitoneal, a prioridade cirúrgica é obter o controle proximal da aorta o mais rapidamente possível para cessar o sangramento. O controle aórtico supracelíaco é a técnica mais eficaz para garantir o controle proximal em situações de ruptura extensa ou quando o campo cirúrgico está comprometido pelo hematoma.

Contexto Educacional

A ruptura de um aneurisma de aorta abdominal (AAA) é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade, caracterizada por dor abdominal intensa, massa pulsátil e hipotensão. O diagnóstico é frequentemente clínico e confirmado por exames de imagem, mas em pacientes instáveis, a laparotomia exploradora pode ser diagnóstica e terapêutica. A importância clínica reside na necessidade de intervenção imediata para salvar a vida do paciente. A fisiopatologia envolve a dilatação progressiva da aorta que culmina na ruptura da parede arterial, levando a um sangramento retroperitoneal. Em muitos casos, o hematoma é inicialmente contido, mas a instabilidade hemodinâmica indica sangramento ativo e iminente colapso. O manejo cirúrgico de emergência visa primeiramente ao controle do sangramento. O controle aórtico supracelíaco é a técnica de escolha para obter controle proximal rápido e eficaz da aorta, acima das artérias renais e mesentéricas superiores, minimizando a perda sanguínea antes do reparo do aneurisma. Após o controle aórtico, o hematoma pode ser cuidadosamente explorado e o aneurisma reparado, geralmente com a interposição de um enxerto protético. O prognóstico é sombrio, com taxas de mortalidade elevadas mesmo com cirurgia. Residentes devem estar aptos a reconhecer essa emergência e entender os princípios do manejo cirúrgico para otimizar as chances de sobrevida do paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a importância do controle aórtico proximal em um aneurisma de aorta abdominal roto?

O controle aórtico proximal é crucial para interromper o sangramento ativo do aneurisma roto, permitindo a estabilização hemodinâmica do paciente e a visualização do campo cirúrgico para o reparo definitivo. Sem esse controle, o sangramento pode ser maciço e fatal.

Por que o controle supracelíaco é preferível em casos de ruptura extensa ou hipotensão grave?

O controle supracelíaco é a abordagem mais proximal e segura para o clampeamento aórtico em situações de ruptura de AAA, especialmente quando há um grande hematoma retroperitoneal que obscurece a aorta infrarenal ou quando o paciente está em choque grave, necessitando de controle rápido e eficaz do sangramento.

Quais são os riscos de explorar o hematoma retroperitoneal antes do controle aórtico?

A exploração do hematoma antes de obter o controle proximal da aorta pode desestabilizar o coágulo que está contendo parcialmente o sangramento, resultando em hemorragia maciça e incontrolável, o que agrava rapidamente o choque e aumenta a mortalidade.

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