INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Mulher com 64 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial há cerca de 20 anos e tabagista (30 maços-ano), em uso de enalapril - 20 mg de 12/12h, foi trazida à Emergência de um hospital terciário com quadro de dor lombar de forte intensidade e início súbito, sem irradiação, que foi acompanhada por síncope, sem pródromos, iniciada há duas horas. Na admissão hospitalar estava consciente, orientada, anictérica, com palidez cutâneo-mucosa. Temperatura axilar = 36°C, pressão arterial = 70x45 mmHg, frequência cardíaca = 118 bpm, frequência respiratória = 18 irpm. Os exames do aparelho cardiovascular e pulmonar não demonstraram alterações. O abdome apresentava equimoses em ambos os flancos, e era levemente doloroso à palpação em mesogástrio e hipogástrio, com massa pulsátil em região do mesogástrio. Ruídos hidroaéreos presentes. Nos membros inferiores havia redução da temperatura distalmente e bilateralmente e redução da amplitude de todos os pulsos. Os exames laboratoriais iniciais revelaram: • Leucócitos = 12.000/mm³ (segmentados = 74%, eosinófilos = 1%, linfócitos = 15%); • Hemoglobina = 12,1 g/dL; • Hematócrito = 36,3%; • Plaquetas = 231.000/mm³; • Glicemia = 84 mg/dL (VR = 80-100 mg/dL); • Ureia = 45 mg/dL (VR = 20-35 mg/dL); • Creatinina = 1,2 mg/dL (VR = 0,8-1,4 mg/dL); • Amilase = 352 U/L (VR = 4-400 U/L); • TGO = 26 U/L (VR < 35 U/L); • TGP = 31 U/L (VR < 35 U/L). Considerando a condição clínica atual da paciente, o exame a ser realizado para confirmação diagnóstica é:
Dor lombar + Massa pulsátil + Hipotensão = AAA Roto → USG à beira leito imediato.
Em pacientes hemodinamicamente instáveis com suspeita de ruptura de aneurisma de aorta abdominal, o diagnóstico deve ser confirmado por ultrassonografia à beira leito para evitar o atraso cirúrgico.
O aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto é uma emergência cirúrgica extrema com mortalidade pré-hospitalar e intra-hospitalar elevadíssima. A fisiopatologia envolve a degradação da elastina e colágeno na parede aórtica, geralmente secundária a aterosclerose, tabagismo e fatores genéticos. Quando ocorre a ruptura, o sangue geralmente extravasa para o espaço retroperitoneal, o que pode conter temporariamente o sangramento (tamponamento), mas a instabilidade hemodinâmica sinaliza a falha desse mecanismo. A abordagem inicial foca na estabilização hemodinâmica permissiva (manter PAS entre 80-90 mmHg) para evitar o desprendimento de coágulos e o agravamento do sangramento, enquanto se providencia o controle definitivo da aorta. O atraso no diagnóstico é o principal fator evitável de mortalidade, justificando o uso imediato da ultrassonografia em cenários de dúvida diagnóstica no choque indiferenciado.
A tríade clássica consiste em dor abdominal ou lombar de início súbito, hipotensão arterial (choque) e a presença de uma massa abdominal pulsátil. No entanto, essa tríade completa está presente em apenas cerca de 25% a 50% dos casos, exigindo alto índice de suspeição clínica em pacientes idosos, tabagistas e hipertensos.
A ultrassonografia abdominal, especialmente o POCUS (Point-of-Care Ultrasound), é rápida, não invasiva e pode ser realizada à beira do leito sem a necessidade de transportar o paciente instável para a radiologia. Ela possui alta sensibilidade (próxima a 100%) para detectar a dilatação aneurismática, embora seja menos sensível para visualizar o extravasamento retroperitoneal em comparação à TC.
A angiotomografia de abdome é o padrão-ouro para o planejamento cirúrgico e diagnóstico definitivo, mas deve ser reservada exclusivamente para pacientes hemodinamicamente estáveis. Ela permite avaliar a anatomia do aneurisma, a extensão do colo e a viabilidade de correção endovascular (EVAR).
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