Manejo Perioperatório em Cirurgia de Aneurisma de Aorta

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024

Enunciado

Paciente em avaliação pré-operatória para cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal (endovascular com possibilidade de conversão para cirurgia aberta). Qual a alternativa correta sobre a melhor abordagem desse paciente?

Alternativas

1. A) Tendo em vista que há alta probabilidade de doença coronária, deve-se pedir uma cineangiocornariografia de rotina nesses casos.
2. B) Nos primeiros dias após a cirurgia, deve-se monitorar possível infarto perioperatório com dosagem de troponina e realização de eletrocardiograma, mesmo que o paciente não tenha queixa de dor torácica.
3. C) Ácido acetilsalicílico deve ser retirado uma semana antes da cirurgia pelo risco de sangramento.
4. D) Se paciente não estiver em uso de beta-bloqueador, deve-se fazer dose de ataque endovenosa durante cirurgia.

Pérola Clínica

Cirurgia vascular = alto risco → Monitorar ECG e troponina no pós-op, mesmo em assintomáticos.

Resumo-Chave

O rastreio de injúria miocárdica (MINS) é essencial em cirurgias de alto risco, pois a maioria dos eventos isquêmicos perioperatórios é silenciosa.

Contexto Educacional

A correção de aneurisma de aorta abdominal (AAA), seja por via aberta ou endovascular (EVAR), é classificada como uma cirurgia de alto risco cardiovascular (>5% de eventos cardíacos em 30 dias). A fisiopatologia do infarto perioperatório envolve tanto o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio (Tipo 2) quanto a ruptura de placa aterosclerótica (Tipo 1). Devido ao estresse cirúrgico e à resposta inflamatória, a vigilância ativa é necessária. A monitorização com ECG e troponina ultrassensível nas primeiras 48-72 horas é uma recomendação forte das diretrizes da SBC e ESC para pacientes de alto risco. Além disso, o preparo medicamentoso envolve a manutenção de estatinas e antiagregantes, além do controle rigoroso da pressão arterial, evitando-se oscilações hemodinâmicas bruscas que possam comprometer a perfusão coronariana ou a integridade da correção aórtica.

Perguntas Frequentes

Por que monitorar troponina em pacientes assintomáticos no pós-operatório?

Pacientes submetidos a cirurgias vasculares de grande porte, como a correção de AAA, apresentam alto risco de eventos cardiovasculares devido à natureza da doença aterosclerótica sistêmica. Estudos como o VISION demonstraram que a maioria dos infartos perioperatórios ocorre nas primeiras 48 a 72 horas e é clinicamente silenciosa (sem dor torácica), muitas vezes mascarada pelo uso de analgésicos potentes e sedativos. A elevação isolada da troponina, definida como MINS (Myocardial Injury after Noncardiac Surgery), é um preditor independente de mortalidade em 30 dias. Portanto, a monitorização sistemática com troponina e ECG permite a detecção precoce de isquemia e a implementação de terapias de proteção miocárdica.

Deve-se realizar cineangiocoronariografia de rotina antes da cirurgia de AAA?

Não. A realização de cineangiocoronariografia (cateterismo) de rotina em pacientes assintomáticos, mesmo antes de cirurgias de alto risco como a de AAA, não demonstrou benefício em reduzir eventos cardíacos ou mortalidade, conforme evidenciado pelo estudo CARP. A avaliação pré-operatória deve focar na estratificação de risco clínico (Escore de Lee) e na capacidade funcional. Testes não invasivos, como ecocardiograma de estresse ou cintilografia, são reservados para pacientes com baixa capacidade funcional (< 4 METs) ou múltiplos fatores de risco, e a revascularização coronariana só deve ser considerada se houver indicações clínicas independentes da cirurgia vascular.

Como manejar o uso de Beta-bloqueadores e AAS no pré-operatório?

As diretrizes atuais recomendam que o Ácido Acetilsalicílico (AAS) seja mantido no perioperatório de cirurgias vasculares, dado o alto risco de eventos trombóticos, a menos que o risco de sangramento cirúrgico seja proibitivo. Quanto aos beta-bloqueadores, a recomendação é mantê-los se o paciente já os utiliza cronicamente. No entanto, o início agudo de beta-bloqueadores em altas doses ou doses de ataque no dia da cirurgia é formalmente contraindicado (baseado no estudo POISE), pois está associado a um aumento do risco de hipotensão severa, bradicardia e acidente vascular cerebral (AVC) perioperatório, apesar de reduzir o risco de infarto.

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