Anemia Megaloblástica: Diagnóstico e Tratamento da Deficiência de B12

HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2023

Enunciado

Paciente feminina de 50 anos, em seguimento no ambulatório de Clínica Médica, procurou o atendimento para fazer um check -up de rotina, com queixa apenas de insônia e estresse por sobrecarga de trabalho e retorna hoje para checar exames. Como antecedentes, tem hipotireoidismo em uso de levotiroxina 75mcg/dia e vitiligo. Pratica atividade física (180 minutos de atividade aeróbica semanal), sem intolerância. Nega tabagismo ou etilismo. Ao exame clínico na primeira consulta, estava normotensa, normocárdica, descorada 1 a 2+/4, hidratada, eupneica. IMC: 24kg/m² , sem alterações ao exame de cabeça e pescoço, cardiopulmonar ou abdominal, com manchas hipocrômicas em joelhos, cotovelos e mãos, sem adenomegalias palpáveis. Na primeira consulta foram pedidos alguns exames direcionados, trazidos hoje pela paciente: Indique o(s) exame(s) adequado para a confirmação da principal suspeita diagnóstica e o tratamento inicial a ser instituído:

Alternativas

1. A) Teste de Coombs direto e indireto e pesquisa de FAN; prescrever pulsoterapia com corticosteroide após uso de Mebendazol por três dias.
2. B) Índice de segmentação de neutrófilos; prescrever cobalamina 1.000mcg intramuscular semanal por quatro semanas e mensal após.
3. C) Mielograma com coloração de Pearls; realizar transfusão de hemácias e plaquetas hoje e periodicamente conforme necessário.
4. D) Biopsia de medula óssea com imunofenotipagem; iniciar quimioterapia com metotrexato e ácido folínico semanal.

Contexto Educacional

A anemia é uma queixa comum na prática médica, e seu diagnóstico diferencial é vasto. No entanto, a presença de sinais como descoloração e a história de doenças autoimunes, como hipotireoidismo e vitiligo, devem levantar a forte suspeita de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12, frequentemente causada pela anemia perniciosa. Esta condição é caracterizada pela incapacidade de absorver B12 devido à destruição autoimune das células parietais gástricas e, consequentemente, do fator intrínseco. O diagnóstico da deficiência de B12 é feito através do hemograma, que tipicamente revela anemia macrocítica e a presença de neutrófilos hipersegmentados, um achado morfológico crucial. A confirmação laboratorial envolve a dosagem de B12 sérica. O tratamento é direto e eficaz: reposição de cobalamina por via intramuscular, devido à má absorção intestinal. O esquema inicial é intensivo, seguido por doses de manutenção mensais. Para residentes, é vital reconhecer a tríade de anemia, hipotireoidismo e vitiligo como um forte indicativo de anemia perniciosa. A compreensão da fisiopatologia e do tratamento adequado não só garante a recuperação do paciente, mas também previne complicações neurológicas irreversíveis associadas à deficiência prolongada de B12. Este é um tema recorrente em provas de residência e fundamental para a prática clínica geral.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais achados laboratoriais que sugerem deficiência de vitamina B12?

Além da anemia macrocítica (VCM elevado), o hemograma pode revelar neutrófilos hipersegmentados. A confirmação diagnóstica é feita pela dosagem sérica de vitamina B12, que estará baixa, e pode ser complementada pela dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína, que estarão elevados.

Por que a reposição de cobalamina é feita por via intramuscular na anemia perniciosa?

Na anemia perniciosa, a deficiência de vitamina B12 ocorre devido à ausência do fator intrínseco, essencial para a absorção intestinal da B12. Portanto, a via oral é ineficaz, e a reposição intramuscular garante a absorção e a correção da deficiência.

Qual a relação entre hipotireoidismo, vitiligo e anemia perniciosa?

Hipotireoidismo e vitiligo são doenças autoimunes que frequentemente coexistem com outras condições autoimunes, como a anemia perniciosa. A presença de uma doença autoimune deve alertar para a busca ativa de outras, incluindo a deficiência de vitamina B12.

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