INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Um homem de 57 anos de idade comparece ao ambulatório de clínica médica de hospital de média complexidade para avaliação diagnóstica de quadro de fraqueza, cansaço, adinamia e desequilíbrio nos membros inferiores (MMII). Segundo informa, seu estado geral era bom até 3 meses antes, quando passou a perceber fraqueza e adinamia. Pensou ser decorrente do hipotireoidismo, mas após reavaliação hormonal, sua endocrinologista informou-lhe que a tireoidite de Hashimoto estava bem controlada, não sendo necessário nenhum reajuste da dose de levotiroxina em uso crônico (125 mcg/dia). Como os sintomas persistiram, procurou facultativo que lhe solicitou um hemograma completo, cujo resultado revelou o seguinte padrão: hemoglobina: 7,6 g/dL (valor de referência: 13 a 16,5 g/dL); hematócrito: 26% (valor de referência: 40 a 52%); hemácias: 2,3 x 106/mcl (valor de referência: 4,5 a 6,0 x 10⁶/mcl); volume corpuscular médio: 113 fl (valor de referência: 80 a 100 fl); leucócitos: 2 800/mcl (valor de referência: 6 000 a 10 000/mcl), com contagem diferencial normal; plaquetas: 86 000/mcl (valor de referência: 150 a 400 x 10³/mcl). Ao exame físico procedido na consulta, o paciente encontra-se bastante pálido, ictérico (+/4+), normotenso, levemente taquicárdico (104 bpm) e hidratado; exame do aparelho cardiovascular revela apenas sopro sistólico pancardíaco, enquanto o exame do aparelho respiratório e do abdome é normal. Contudo, ao exame neurológico, é observada perda da propriocepção consciente e da sensibilidade vibratória nos MMII, sendo o reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateral. Uma hematoscopia realizada durante o exame no ambulatório revela a presença de plurissegmentação dos neutrófilos. A etiologia mais provável da anemia do paciente em apreço é
Anemia macrocítica + pancitopenia + neutrófilos plurissegmentados + sintomas neurológicos = Deficiência de B12 (Anemia Perniciosa).
A deficiência de vitamina B12, frequentemente causada por anemia perniciosa, manifesta-se com anemia macrocítica megaloblástica e sintomas neurológicos característicos, como perda de propriocepção e sensibilidade vibratória, além de sinal de Babinski. A associação com doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, é comum.
A anemia perniciosa é uma causa autoimune de deficiência de vitamina B12, resultando em anemia macrocítica megaloblástica. É mais comum em idosos e frequentemente associada a outras doenças autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto. A importância clínica reside na gravidade das manifestações hematológicas e, principalmente, neurológicas, que podem ser irreversíveis se não tratadas precocemente. A fisiopatologia envolve a produção de autoanticorpos contra células parietais gástricas ou fator intrínseco, impedindo a absorção de vitamina B12. O diagnóstico é suspeitado por hemograma com anemia macrocítica e pancitopenia, neutrófilos plurissegmentados, e confirmado por níveis séricos baixos de B12 e testes de autoanticorpos. Os sintomas neurológicos, como parestesias, perda de propriocepção e reflexo cutâneo-plantar em extensão, são cruciais para a suspeita. O tratamento consiste na reposição parenteral de vitamina B12, que reverte as alterações hematológicas e pode melhorar os sintomas neurológicos, embora danos neurológicos crônicos possam persistir. É fundamental o acompanhamento contínuo devido ao risco de recorrência e à associação com outras condições autoimunes e, em longo prazo, com câncer gástrico.
Os achados laboratoriais incluem anemia macrocítica (VCM elevado), pancitopenia (leucopenia e plaquetopenia) e presença de neutrófilos plurissegmentados na hematoscopia, indicando a megaloblastose.
A deficiência de B12 pode causar neuropatia periférica, perda de propriocepção e sensibilidade vibratória, ataxia, e em casos graves, mielopatia com sinal de Babinski positivo, refletindo degeneração combinada subaguda da medula espinhal.
Ambas são doenças autoimunes e podem coexistir no mesmo paciente. A presença de uma doença autoimune aumenta o risco de desenvolver outras, sendo a tireoidite de Hashimoto um fator de risco para anemia perniciosa.
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