UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Mulher de 57 anos procura o ambulatório de clínica médica, relatando cansaço progressivo, nos últimos três meses. Ao exame físico, a paciente apresentava-se hipocorada e discretamente ictérica. Os exames laboratoriais evidenciaram hemoglobina de 9,3mg/dL, com VCM de 114, leucócitos de 3.600células/mm3 e plaquetas de 140.000/mm3 . A contagem de reticulócitos era de 1,8% e havia aumento de desidrogenase lática e bilirrubina indireta. A etiologia mais provável para o quadro descrito é anemia:
Anemia macrocítica (VCM↑) + pancitopenia + ↑DHL/BI + reticulócitos ↓ = Anemia Megaloblástica. Etiologia mais provável: Anemia Perniciosa.
O quadro de anemia macrocítica com VCM muito elevado, leucopenia, trombocitopenia, sinais de hemólise ineficaz (DHL e BI aumentados) e reticulócitos inapropriadamente baixos, é clássico de anemia megaloblástica. A anemia perniciosa, causada por deficiência de vitamina B12 devido à má absorção (geralmente por autoanticorpos contra fator intrínseco), é a etiologia mais provável neste cenário.
A anemia perniciosa é uma forma de anemia megaloblástica causada pela deficiência de vitamina B12, geralmente devido à má absorção por falta de fator intrínseco, uma proteína essencial para a absorção da vitamina B12 no íleo terminal. Essa condição é frequentemente autoimune, com o sistema imune atacando as células parietais gástricas ou o próprio fator intrínseco. É mais comum em idosos e pode ter manifestações hematológicas, neurológicas e gastrointestinais. O quadro clínico da anemia perniciosa pode incluir fadiga, palidez, glossite (língua lisa e dolorosa), sintomas neurológicos (parestesias, ataxia, demência) e, como no caso, icterícia discreta. Os exames laboratoriais são cruciais: anemia macrocítica acentuada (VCM > 110 fL), pancitopenia (leucopenia e trombocitopenia), reticulócitos baixos e elevação de DHL e bilirrubina indireta, que refletem a eritropoiese ineficaz. A dosagem de vitamina B12 sérica confirmará a deficiência. O tratamento consiste na reposição parenteral de vitamina B12, geralmente por toda a vida. É fundamental para residentes reconhecerem esse quadro, pois o diagnóstico tardio pode levar a danos neurológicos irreversíveis. A compreensão da fisiopatologia e dos achados laboratoriais permite um diagnóstico preciso e um manejo eficaz, melhorando significativamente a qualidade de vida do paciente.
A anemia perniciosa é caracterizada por anemia macrocítica (VCM > 100 fL, frequentemente > 110 fL), com pancitopenia (leucopenia e trombocitopenia), reticulócitos baixos ou inapropriadamente normais, e sinais de hemólise intramedular ineficaz, como aumento de DHL e bilirrubina indireta. A dosagem de vitamina B12 sérica estará baixa.
Na anemia perniciosa, a medula óssea produz eritrócitos anormais (megaloblastos) que são destruídos antes de serem liberados na circulação (eritropoiese ineficaz). Essa destruição intramedular libera hemoglobina, que é metabolizada, resultando em aumento da bilirrubina indireta e da desidrogenase láctica (DHL), mimetizando hemólise periférica.
A anemia perniciosa é uma causa de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12. Outras causas de macrocitose incluem alcoolismo, doenças hepáticas, hipotireoidismo e uso de certos medicamentos. A diferenciação é feita pela dosagem de vitamina B12 e folato, e pela presença de autoanticorpos contra fator intrínseco ou células parietais gástricas na anemia perniciosa.
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