UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Menino, 18 meses de idade, com anemia desde os 9 meses, que não melhorou com o tratamento com sulfato ferroso. Nasceu a termo, com 3250 g, sem intercorrências. Recebeu aleitamento materno exclusivo até o 6º mês, atualmente ingere carne 2 vezes na semana e aceita verduras cozidas. Não tem antecedentes de anemia na família. Exame físico: peso e estatura entre os percentis 5 e 10; descorado ++/4+; fígado e baço não palpáveis. Exames laboratoriais: Hemograma: eritrócitos = 5,2 milhões/mm3 ; Hb = 9,8 g/dL; VCM = 69; HCM = 21; RDW = 13,8%; reticulócitos = 1,5%; GB = 9200 (distribuição normal); plaquetas = 325.000/mm3 ; Ferro sérico = 50 mcg/dL; Ferritina = 34 mcg/dL; Saturação de transferrina = 28%. Qual é o diagnóstico mais provável?
Anemia microcítica hipocrômica com RDW normal, ferro/ferritina normais e eritrocitose relativa, especialmente se não responde a ferro, sugere talassemia minor.
A combinação de anemia microcítica e hipocrômica com RDW normal, níveis de ferro e ferritina dentro da normalidade, e uma contagem de eritrócitos relativamente alta para o grau de anemia, é altamente sugestiva de talassemia minor, especialmente quando há falha na resposta ao tratamento com sulfato ferroso.
A anemia microcítica hipocrômica é um achado comum na pediatria, sendo a anemia ferropriva a causa mais prevalente. Contudo, é crucial considerar outras etiologias, especialmente quando há falha terapêutica ao sulfato ferroso ou quando os exames de ferro estão normais. A talassemia minor, uma hemoglobinopatia hereditária, é uma causa importante de anemia microcítica que frequentemente é mal diagnosticada como ferropriva. O diagnóstico diferencial entre anemia ferropriva e talassemia minor baseia-se em uma análise cuidadosa dos índices hematimétricos e dos exames de metabolismo do ferro. Enquanto a anemia ferropriva cursa com ferritina baixa, saturação de transferrina reduzida e RDW elevado, a talassemia minor tipicamente apresenta ferritina e ferro sérico normais, RDW normal e uma contagem de eritrócitos que pode ser normal ou até elevada, apesar da anemia. A identificação correta da talassemia minor é importante para evitar tratamentos desnecessários com ferro, que podem levar à sobrecarga de ferro em longo prazo. A eletroforese de hemoglobina é o exame confirmatório para as talassemias. Compreender esses nuances diagnósticos é essencial para o residente, garantindo um manejo preciso e evitando erros terapêuticos.
Na talassemia minor, observa-se anemia microcítica hipocrômica com RDW normal, contagem de eritrócitos normal ou elevada, e níveis de ferro e ferritina séricos normais. Na anemia ferropriva, o RDW é geralmente elevado, a contagem de eritrócitos é baixa e os níveis de ferro e ferritina são reduzidos.
A ausência de melhora da anemia após tratamento adequado com sulfato ferroso, em um quadro de microcitose, é um forte indicativo de que a anemia não é de origem ferropriva, direcionando a investigação para outras causas, como as hemoglobinopatias.
O RDW (Red Cell Distribution Width) mede a variação de tamanho dos eritrócitos. Um RDW normal em presença de microcitose sugere uma população homogênea de hemácias pequenas, como na talassemia minor. Um RDW elevado indica anisocitose (variação de tamanho), comum na anemia ferropriva.
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