Anemia Megaloblástica: Pancitopenia e VCM Elevado

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 28 anos, internada na enfermaria de Clínica Médica, foi encaminhada por pancitopenia. Apresenta hemograma evidenciando: - Hem: 1,63 mm/mm³; - Hb: 7,4 g/dL; - VG: 19,8%; - VCM: 121,9 fL; - HCM: 45,6 pg; - RDW: 16,3; - Leucócitos: 3.200/mm³: Segmentados: 41%; Bastonetes: 1%; Linfócitos: 51%; Monócitos: 6%; Eosinófilos: 2%; - Plaquetas: 96.000/mm³; - Creatinina: 1,2 mg/dL; - RNI: 1,2. Possui histórico de colecistectomia 2 anos antes, está em uso de anticoncepcional oral. Nega etilismo e tabagismo, nega restrições dietéticas, sendo esta rica em carne vermelha, carne branca, laticínios, grãos e vegetais. Possui antecedentes de câncer na parte materna e paterna. Há cerca de 8 meses, vem apresentando diarreia e fadiga progressiva, que atribui ao estresse. A paciente encontra-se chorosa e assustada porque um médico amigo da família lhe deu diagnóstico de leucemia aguda através do hemograma. Considerando o caso clínico em questão, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Necessita imediata biópsia de medula óssea, onde contagem de blastos > 10% confirma o diagnóstico de leucemia aguda, e tão logo possível iniciar tratamento quimioterápico.
2. B) Trata-se de provável de síndrome disabsortiva, tendo em vista a diarreia e a dieta adotada pela paciente, sendo a principal conduta reposição de cobalamina e eliminar da dieta alimentos com glúten.
3. C) A principal suspeita é a de anemia ferropriva, devendo-se realizar endoscopia digestiva alta e baixa para procurar foco de sangramento.
4. D) O diagnóstico provável é o de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). Embora deva ser solicitada pesquisa de atividade ADAMTS13, deve iniciar corticoide imediatamente, antes do resultado deste exame, devido a resposta excelente a este medicamento.
5. E) Trata-se de provável caso de anemia aplástica, devendo-se iniciar corticoide e timoglobulina, além de encaminhamento para transplante alogênico de medula óssea.

Pérola Clínica

Pancitopenia + VCM > 110 + Diarreia → Pensar em Anemia Megaloblástica/Má absorção.

Resumo-Chave

A deficiência de cobalamina (B12) prejudica a síntese de DNA, levando à hematopoiese ineficaz, macrocitose acentuada e, em casos graves, pancitopenia simulando doenças medulares.

Contexto Educacional

O caso apresenta uma paciente jovem com pancitopenia e macrocitose importante (VCM 121,9), o que afasta causas microcíticas como anemia ferropriva. A história de diarreia crônica aponta para uma etiologia disabsortiva, tornando a deficiência de cobalamina a principal suspeita. O tratamento envolve a reposição de vitamina B12 e a investigação da causa base, como a sensibilidade ao glúten sugerida na alternativa correta.

Perguntas Frequentes

Por que ocorre pancitopenia na deficiência de B12?

A vitamina B12 é essencial para a síntese de timidina (DNA). Sua falta causa uma assincronia maturativa núcleo-citoplasmática, onde o núcleo não se divide adequadamente enquanto o citoplasma cresce. Isso leva à morte prematura das células na medula óssea (hematopoiese ineficaz), afetando glóbulos vermelhos, leucócitos e plaquetas.

Qual a relação entre diarreia e anemia megaloblástica?

A diarreia crônica sugere uma síndrome disabsortiva, como a Doença Celíaca ou Doença de Crohn. Essas condições impedem a absorção adequada de nutrientes no intestino delgado, incluindo a vitamina B12 (absorvida no íleo terminal) e o folato (absorvido no jejuno), resultando em anemia megaloblástica mesmo com dieta adequada.

Como diferenciar anemia megaloblástica de leucemia no hemograma?

Na anemia megaloblástica, o VCM é tipicamente muito elevado (> 110-120 fL) e o esfregaço de sangue periférico mostra neutrófilos hipersegmentados. Na leucemia aguda, embora possa haver pancitopenia, o VCM costuma ser normal ou pouco alterado, e a presença de blastos circulantes é o achado definidor.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.