HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2022
Paciente masculino, 28 anos, previamente hígido, procura consultório de hematologia por queixa de astenia, adinamia, intolerância aos esforços, palpitações e parestesia periférica há 3 meses. Informa ser vegetariano estrito. Nega outras comorbidades. Exames complementares: hemograma - Hb 9,5; Ht 28; HCM 110; HCM 34,9; CHCM 35,7; RDW 16,8; reticulócitos 1,1%; leucócitos 1840/mm³ (neutrófilos 1005/mm³); plaquetas 89000/mm², DHL: 1245. Esfregaço de sangue periférico evidencia a seguinte célula (seta preta):Diante do exposto, pergunta-se, qual a principal hipótese diagnóstica?
Vegetariano estrito + pancitopenia + macrocitose + parestesia + DHL ↑ = Anemia Megaloblástica (deficiência B12).
A anemia megaloblástica, frequentemente por deficiência de vitamina B12 em vegetarianos estritos, manifesta-se com pancitopenia, macrocitose, reticulocitopenia e sintomas neurológicos como parestesia. O DHL elevado e a presença de neutrófilos hipersegmentados no esfregaço são achados laboratoriais chave que reforçam o diagnóstico.
A anemia megaloblástica é uma condição hematológica caracterizada pela produção de eritrócitos grandes e imaturos (macrocitose), frequentemente associada à deficiência de vitamina B12 ou folato. É uma causa importante de pancitopenia e pode levar a complicações neurológicas graves se não tratada. Sua prevalência é maior em populações com dietas restritivas, como vegetarianos estritos, e em idosos devido à má absorção. A fisiopatologia envolve a interrupção da síntese de DNA, essencial para a maturação celular, resultando em células grandes e disfuncionais. O diagnóstico é feito pelo hemograma (VCM elevado, pancitopenia, reticulócitos baixos), esfregaço (neutrófilos hipersegmentados) e dosagem dos níveis séricos de B12 e folato. A presença de sintomas neurológicos, como parestesia, é um forte indicativo de deficiência de B12, pois o folato não causa essas manifestações. O tratamento consiste na reposição da vitamina deficiente, geralmente por via intramuscular para B12 em casos de má absorção, ou oral para folato. É crucial diferenciar a deficiência de B12 da de folato, pois a reposição isolada de folato em deficiência de B12 pode mascarar a anemia, mas não reverter as complicações neurológicas. O prognóstico é bom com tratamento adequado, mas as lesões neurológicas podem ser irreversíveis se a deficiência for prolongada.
Os principais sinais e sintomas incluem astenia, adinamia, intolerância aos esforços, palpitações (devido à anemia), e manifestações neurológicas como parestesia periférica. Pode haver também glossite e icterícia leve devido à hemólise ineficaz.
O hemograma revela anemia macrocítica (VCM elevado), frequentemente com pancitopenia e reticulócitos baixos. O esfregaço de sangue periférico pode mostrar neutrófilos hipersegmentados. A dosagem de vitamina B12 e folato séricos é fundamental para confirmar a deficiência.
Pacientes vegetarianos estritos têm maior risco porque a vitamina B12 é encontrada predominantemente em produtos de origem animal. A ausência de ingestão de carne, laticínios e ovos leva à depleção das reservas de B12 ao longo do tempo, resultando em deficiência.
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