HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Homem, de 52 anos de idade, comparece ao ambulatório com queixa de intolerância ao esforço há 3 meses. Não tem outras queixas e nega episódios semelhantes no passado. Tem hipertensão arterial sistêmica e diabetes tipo 2, estando em uso de enalapril e metformina, com bom controle das doenças. Ao exame, apresenta mucosas descoradas (2+/4+), com pressão arterial de 100x70mmHg, frequência cardíaca de 89bpm, frequência respiratória de 20irpm e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. Sem outras alterações. Os exames laboratoriais solicitados podem ser vistos a seguir: Qual é a principal suspeita diagnóstica? Exame Resultado Valor de Referência Hemoglobina (Hb) 8,0 g/dL 12 - 16 g/dL VCM 112 fL 80 - 100 fL HCM 28 pg 27,0 - 32,0 pg RDW 14% 10 - 16% Leucócitos (Leuco) 8.600/mm³ 4.000 - 11.000/mm³ Plaquetas 320.000/mm³ 140.000 - 450.000/mm³ Reticulócitos (Ret) 29.000/mm³ 20.000 - 100.000/mm³ (Homem) DHL 410 U/L 135 - 225 U/L Haptoglobina 26 mg/dL 32 - 197 mg/dL Bilirrubina Total (BT) 2,0 mg/dL 0,1 - 1,0 mg/dL Bilirrubina Direta (BD) 0,2 mg/dL 0,0 - 0,3 mg/dL Bilirrubina Indireta (BI) 1,8 mg/dL 0,2 - 0,8 mg/dL
Anemia macrocítica (VCM ↑), reticulócitos ↓, DHL ↑, haptoglobina ↓, BI ↑ → Deficiência de Vitamina B12.
A combinação de anemia macrocítica com reticulócitos baixos, elevação de DHL e bilirrubina indireta, e haptoglobina reduzida, aponta fortemente para uma anemia megaloblástica, sendo a deficiência de vitamina B12 a principal suspeita nesse cenário.
A anemia macrocítica é definida por um volume corpuscular médio (VCM) superior a 100 fL e representa um desafio diagnóstico comum na clínica médica. Dentre suas causas, a deficiência de vitamina B12 e folato são as mais frequentes, levando à anemia megaloblástica. A vitamina B12 é essencial para a síntese de DNA e para a manutenção da bainha de mielina, e sua deficiência pode resultar em manifestações hematológicas, neurológicas e gastrointestinais, sendo crucial para a saúde geral do paciente e para a preparação para provas de residência. O diagnóstico da deficiência de vitamina B12 baseia-se em achados laboratoriais característicos. Além da macrocitose e da anemia, é comum encontrar reticulócitos baixos, indicando uma produção eritroide ineficaz. A elevação da desidrogenase láctica (DHL) e da bilirrubina indireta, juntamente com a redução da haptoglobina, são marcadores de hemólise, que, nesse contexto, ocorre predominantemente na medula óssea (hemólise intramedular ineficaz). A presença de neutrófilos hipersegmentados no esfregaço de sangue periférico é um achado clássico, embora nem sempre presente. A suspeita diagnóstica deve ser confirmada pela dosagem sérica de vitamina B12. O tratamento consiste na reposição da vitamina, geralmente por via intramuscular em casos de má absorção, com resposta hematológica rápida. É fundamental investigar a causa subjacente da deficiência, como anemia perniciosa, gastrectomia, doença de Crohn ou dietas restritivas, para um manejo completo e prevenção de recorrências. A compreensão desses aspectos é vital para o residente, tanto na prática clínica quanto em cenários de prova.
A deficiência de vitamina B12 classicamente cursa com anemia macrocítica (VCM > 100 fL), reticulócitos baixos, neutrófilos hipersegmentados, e pode apresentar elevação de DHL e bilirrubina indireta devido à hemólise intramedular ineficaz.
A elevação da DHL e da bilirrubina indireta na deficiência de vitamina B12 ocorre devido à hemólise intramedular ineficaz. Há uma destruição precoce dos precursores eritroides anormais na medula óssea, liberando esses marcadores antes mesmo de os eritrócitos chegarem à circulação.
A diferenciação envolve a dosagem sérica de vitamina B12 e folato. Outras causas de macrocitose incluem alcoolismo, doenças hepáticas, hipotireoidismo e uso de certos medicamentos, mas a combinação de VCM muito elevado com reticulocitopenia e sinais de hemólise intramedular é muito sugestiva de deficiência de B12 ou folato.
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