HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2025
Mulher, 55 anos de idade, comparece ao ambulatório com queixa de astenia e intolerância ao exercício há 6 meses. Não tem outras queixas. Tem história de obesidade grau 2, hipertensão arterial e diabetes mellitus, estando em uso de enalapril, hidroclorotiazida, metformina, dapagliflozina e insulina NPH 10UI à noite. Adicionalmente, é tabagista ativa, com carga tabágica estimada de 22 maços/ano e consome 1 a 2 taças de vinho nos finais de semana. Ao exame, foi visto descoramento ++/4+ e alteração que pode ser vista na imagem a seguir; O hemograma confirmou a presença de anemia com elevação de VCM e RDW normal, sem alterações de leucócitos ou plaquetas. O esfregaço de sangue periférico apresentou as seguintes alterações; O diagnóstico mais provável da anemia da paciente é:
Anemia macrocítica (VCM↑, RDW normal) + metformina/alcoolismo/sintomas neurológicos → deficiência de B12.
A deficiência de vitamina B12 é uma causa comum de anemia macrocítica, especialmente em pacientes com fatores de risco como uso de metformina, alcoolismo, ou condições que afetam a absorção. A elevação do VCM com RDW normal, na ausência de outras citopenias, é um forte indicativo.
A anemia macrocítica é caracterizada por um volume corpuscular médio (VCM) elevado (>100 fL) e é um achado comum na prática clínica, exigindo uma investigação etiológica cuidadosa. A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) é uma das causas mais prevalentes de anemia macrocítica megaloblástica, impactando a síntese de DNA e a maturação celular. Sua identificação precoce é crucial para prevenir complicações neurológicas irreversíveis. Pacientes com deficiência de B12 frequentemente apresentam sintomas inespecíficos como astenia, fadiga e intolerância ao exercício. Fatores de risco importantes incluem etilismo crônico, uso prolongado de metformina (comum em diabéticos), gastrectomia, doença de Crohn e dietas restritas. O hemograma revela macrocitose (VCM elevado) e, tipicamente, RDW normal, com esfregaço de sangue periférico mostrando neutrófilos hipersegmentados. O diagnóstico é confirmado pela dosagem sérica de vitamina B12. O tratamento consiste na reposição de B12, geralmente por via intramuscular inicialmente, seguida de manutenção oral ou intramuscular, dependendo da causa subjacente. É vital diferenciar da deficiência de folato, que também causa macrocitose, mas não as mesmas complicações neurológicas.
Fatores de risco incluem etilismo crônico, uso de metformina, gastrectomia, doença de Crohn, anemia perniciosa, dietas veganas restritivas e uso prolongado de inibidores de bomba de prótons.
A metformina pode interferir na absorção de vitamina B12 no íleo terminal, possivelmente alterando a função do fator intrínseco ou a motilidade intestinal, levando à deficiência em uso prolongado.
As manifestações neurológicas incluem parestesias, neuropatia periférica, ataxia, perda de memória, demência e, em casos graves, mielopatia subaguda combinada da medula espinhal.
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