Anemia Macrocítica: Relação entre Metformina e Deficiência de B12

UNIRG Revalida - Universidade de Gurupi (TO) — Prova 2022

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 63 anos, portadora de diabetes, hipotireoidismo e artrite reumatoide, comparece à consulta ambulatorial com resultados de exames laboratoriais de rotina. Faz uso de metformina, levotiroxina e metotrexato. Nota-se, em seu hemograma, hemoglobina de 11,8 g/dL, hematócrito de 34,4%, Volume Corpuscular Médio (VCM) de 115 fL, hemoglobina corpuscular média de 27,5 pg/hemácia e índice de anisocitose aumentado.A respeito da anemia, é correto afirmar que

Alternativas

1. A) nem toda anemia com VCM elevado é megaloblástica.A causa pode ser o hipotireoidismo em si, hipótese reforçada caso seja calculado um índice reticulocitário superior a 2.
2. B) caso seja realizada uma lâmina de esfregaço de sangue periférico e sejam visualizadas células em alvo, a hipótese de síndrome mielodisplásica deve ser aventada.
3. C) A metformina pode determinar anemia megaloblástica por interferir na absorção de vitamina B12 no íleo distal. 
4. D) Para diferenciar uma deficiência de vitamina B12 de ácido fólico, pode-se dosar ácido metilmalônico e homocisteína. Caso ambos venham aumentados, teremos uma deficiência do ácido fólico.

Pérola Clínica

Anemia macrocítica + uso de metformina → Suspeitar de deficiência de B12 por má absorção no íleo distal.

Resumo-Chave

A metformina, um medicamento comum no tratamento do diabetes mellitus tipo 2, é conhecida por causar deficiência de vitamina B12 em uso prolongado, devido à interferência na absorção de B12 no íleo distal. Essa deficiência leva à anemia megaloblástica, caracterizada por macrocitose (VCM elevado) e anisocitose, como observado no hemograma da paciente.

Contexto Educacional

A anemia macrocítica, definida por um Volume Corpuscular Médio (VCM) acima de 100 fL, é um achado laboratorial comum que exige investigação cuidadosa. As causas são variadas, mas as deficiências de vitamina B12 e folato (anemia megaloblástica) são as mais frequentes e clinicamente importantes, dada a sua reversibilidade com tratamento adequado. Outras causas incluem doenças hepáticas, hipotireoidismo, alcoolismo, síndromes mielodisplásicas e uso de certos medicamentos. No caso da paciente, o VCM de 115 fL é altamente sugestivo de anemia megaloblástica. A paciente utiliza metformina para diabetes, um medicamento bem conhecido por sua associação com a deficiência de vitamina B12. A metformina interfere na absorção de B12 no íleo distal, possivelmente por alterar a motilidade intestinal ou a função do fator intrínseco, levando a uma deficiência que se manifesta como anemia macrocítica megaloblástica. O metotrexato, por sua vez, pode causar deficiência de folato, que também resulta em anemia megaloblástica, mas a metformina é uma causa direta de deficiência de B12. O diagnóstico diferencial entre deficiência de B12 e folato é crucial, pois o tratamento é específico. A dosagem de ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína é fundamental: na deficiência de B12, ambos estão elevados; na deficiência de folato, apenas a homocisteína está elevada, com MMA normal. O hipotireoidismo pode causar anemia, geralmente normocítica, mas não macrocítica com VCM tão elevado. A artrite reumatoide pode estar associada à anemia de doença crônica, que é tipicamente normocítica e normocrômica. Portanto, a metformina é a causa mais provável da anemia macrocítica megaloblástica neste cenário.

Perguntas Frequentes

O que é anemia macrocítica e quais suas principais causas?

Anemia macrocítica é caracterizada por um Volume Corpuscular Médio (VCM) elevado (>100 fL). Suas principais causas são deficiência de vitamina B12 ou folato (anemia megaloblástica), doenças hepáticas, hipotireoidismo, alcoolismo, síndromes mielodisplásicas e uso de certos medicamentos.

Como a metformina causa deficiência de vitamina B12?

A metformina pode interferir na absorção de vitamina B12 no íleo distal, possivelmente alterando a motilidade intestinal ou a função do fator intrínseco. O uso prolongado e em doses elevadas aumenta o risco de deficiência.

Como diferenciar deficiência de B12 de deficiência de folato?

Para diferenciar, podem-se dosar os níveis séricos de vitamina B12, folato, ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína. Na deficiência de B12, ambos MMA e homocisteína estão aumentados. Na deficiência de folato, apenas a homocisteína está aumentada, enquanto o MMA é normal.

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