Anemia Macrocítica: Diagnóstico Diferencial e Manejo Inicial

IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2022

Enunciado

Uma mulher de 42 anos de idade foi atendida no pronto-socorro devido à queixa de mal-estar, fraqueza e adinamia. Relatou não possuir nenhuma doença, mas que tem se sentido mais cansada e apresentado ganho de peso e “inchaço” nos últimos meses. Procurara, anteriormente, um médico, com o intuído de emagrecer e, assim, melhorar sua disposição, e ele solicitara alguns exames. Com os resultados em mãos, o médico prescrevera a seguinte fórmula: furosemida 40 mg; sulfato ferroso 40 mg; vitamina B12 5 mcg; Ginkgo biloba; e carbonato de cálcio 400 mg. Mesmo com o uso da medicação, não notou melhora, passando a apresentar constipação e fezes escurecidas. O médico do pronto-socorro achou a paciente bastante descorada e, de imediato, acionou o serviço de endoscopia para a realização do exame em caráter de urgência. Tal solicitação foi negada, com a argumentação de que seria importante a realização de outros exames antes do procedimento. Rapidamente, o médico do pronto-socorro conseguiu o resultado do hemograma: Hb 8,5; Ht 23%; VCM 102; HCM 30; RDW 14; plaquetas 180; e leucócitos 4 mil (diferencial não disponível).Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Deve-se cancelar a solicitação de endoscopia, suspender o uso da fórmula, solicitar exames laboratoriais para mais bem investigar a anemia, sendo fundamental a coleta de TSH e T4 livre, uma vez que a principal hipótese diagnóstica é a de hipotireoidismo.
2. B) Deve-se internar a paciente e manter a indicação de endoscopia, devido à hipótese de hemorragia digestiva alta.
3. C) Deve-se cancelar a endoscopia em caráter de urgência, suspender a fórmula, iniciar reposição de vitamina B12 e solicitar  endoscopia ambulatorial, devido à hipótes de anemia perniciosa.
4. D) Deve-se internar a paciente e solicitar a realização de biópsia de medula, uma vez que a principal hipótese é a de uma síndrome mielodisplásica induzida pelas medicações presentes na fórmula prescrita pelo médico.
5. E) Deve-se manter a fórmula e orientar a paciente a tomar o composto duas vezes ao dia, uma vez que essa medicação já contém os princípios ativos de que apaciente necessita.

Pérola Clínica

Anemia macrocítica + sintomas inespecíficos + constipação → Investigar hipotireoidismo e deficiência B12, descartar sangramento digestivo.

Resumo-Chave

A paciente apresenta anemia macrocítica (VCM 102) e sintomas como cansaço, ganho de peso e inchaço, sugestivos de hipotireoidismo. As fezes escurecidas podem indicar sangramento digestivo alto, mas o sulfato ferroso também causa fezes escuras, o que confunde o quadro. A endoscopia de urgência não é a primeira medida, sendo mais prudente investigar causas metabólicas e nutricionais da anemia.

Contexto Educacional

A anemia macrocítica, definida por um Volume Corpuscular Médio (VCM) superior a 100 fL, é uma condição comum que exige uma investigação diagnóstica abrangente. Sua prevalência aumenta com a idade e pode ser um marcador de diversas condições subjacentes, desde deficiências nutricionais até doenças mais graves. É fundamental para o médico residente dominar o raciocínio clínico para diferenciar as causas e instituir o tratamento adequado, evitando condutas desnecessárias ou tardias. A fisiopatologia da anemia macrocítica envolve principalmente a síntese prejudicada de DNA (deficiência de B12 ou folato) ou distúrbios na maturação eritroide. No caso apresentado, os sintomas inespecíficos como cansaço, ganho de peso e inchaço, associados à constipação, levantam forte suspeita de hipotireoidismo, que pode cursar com anemia macrocítica. A presença de fezes escurecidas, embora possa sugerir sangramento gastrointestinal, deve ser interpretada com cautela devido ao uso de sulfato ferroso, que escurece as fezes. A conduta inicial deve focar na investigação etiológica da anemia, incluindo a suspensão de medicações desnecessárias e a solicitação de exames como TSH e T4 livre, vitamina B12 e folato. A endoscopia de urgência, neste cenário, é precipitada, pois a causa mais provável não é uma hemorragia digestiva aguda grave. O tratamento será direcionado à causa subjacente, seja reposição hormonal para hipotireoidismo ou suplementação de vitaminas.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais causas de anemia macrocítica?

As principais causas de anemia macrocítica incluem deficiência de vitamina B12 ou folato, hipotireoidismo, doenças hepáticas, alcoolismo, mielodisplasia e uso de certos medicamentos como metotrexato ou zidovudina.

Por que o TSH e T4 livre são importantes na investigação de anemia macrocítica?

O hipotireoidismo pode causar anemia macrocítica, além de sintomas como fadiga, ganho de peso e constipação, que a paciente apresenta. A avaliação da função tireoidiana é crucial para o diagnóstico diferencial e tratamento adequado.

Como diferenciar fezes escuras por sulfato ferroso de melena?

Fezes escuras por sulfato ferroso são geralmente pretas e sem brilho, enquanto melena (sangramento digestivo alto) é preta, brilhante e pegajosa (em 'borra de café'). A história clínica, outros sinais de sangramento e exames complementares são importantes para a diferenciação.

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