Anemia Macrocítica: Diagnóstico e Marcadores Bioquímicos

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2022

Enunciado

Mulher, 66 anos, refere adinamia e cansaço aos esforços. Exame físico: palidez cutâneo-mucosa. Exames laboratoriais: Hb = 10,0 g/dL, VCM = 119 fl, CHCM = 32%, leucócitos = 3150/mm3 (45% de segmentados, 3% de monócitos e 52% de linfócitos), plaquetas = 88000/mm3 e reticulócitos = 0,6%. Na lâmina do esfregaço, o laboratório relata: moderada macrocitose, com neutrófilos multissegmentados e plaquetas aumentadas de tamanho. Endoscopia digestiva alta revela gastrite em fundo e corpo do estômago. Em relação à principal hipótese diagnóstica, os achados laboratoriais compatíveis são:

Alternativas

1. A) aumento do ácido metilmalônico e DHL elevado.
2. B) homocisteína normal e ácido metilmalônico diminuído.
3. C) DHL normal e ácido metilmalônico diminuído.
4. D) homocisteína e DHL normais.

Pérola Clínica

Anemia macrocítica + neutrófilos multissegmentados + plaquetopenia + VCM ↑ → deficiência B12/folato.

Resumo-Chave

A anemia macrocítica com neutrófilos multissegmentados e plaquetopenia sugere deficiência de vitamina B12 ou folato. Nesses casos, espera-se aumento do ácido metilmalônico (mais específico para B12) e DHL elevado devido à eritropoiese ineficaz.

Contexto Educacional

A anemia macrocítica é caracterizada por eritrócitos com volume corpuscular médio (VCM) elevado (>100 fL). Dentre as causas, a anemia megaloblástica, decorrente da deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou folato, é uma das mais importantes e frequentemente abordadas em provas de residência. Essa deficiência afeta a síntese de DNA, resultando em eritropoiese ineficaz e produção de células grandes e imaturas. Os achados laboratoriais clássicos da anemia megaloblástica incluem, além da macrocitose, a presença de neutrófilos multissegmentados (com 5 ou mais lóbulos nucleares), plaquetopenia e/ou leucopenia, e reticulocitopenia. O aumento da desidrogenase láctica (DHL) e da bilirrubina indireta é comum devido à destruição intramedular de eritrócitos imaturos (eritropoiese ineficaz). Para diferenciar a deficiência de B12 da deficiência de folato, são utilizados marcadores bioquímicos. A deficiência de vitamina B12 leva ao acúmulo de ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína, pois a B12 é cofator em suas vias metabólicas. Já a deficiência de folato causa apenas o aumento da homocisteína, com MMA normal. A gastrite atrófica, como a observada na paciente, é uma causa comum de deficiência de B12 devido à falta de fator intrínseco.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais achados laboratoriais que sugerem anemia megaloblástica?

Os principais achados incluem anemia macrocítica (VCM > 100 fL), neutrófilos hipersegmentados (multissegmentados), plaquetopenia ou leucopenia, reticulócitos baixos e, bioquimicamente, níveis elevados de DHL e, dependendo da causa, ácido metilmalônico e/ou homocisteína.

Como diferenciar a deficiência de vitamina B12 da deficiência de folato laboratorialmente?

A deficiência de vitamina B12 causa elevação tanto do ácido metilmalônico (MMA) quanto da homocisteína. A deficiência de folato causa elevação apenas da homocisteína, com MMA normal.

Qual a relação entre gastrite e deficiência de vitamina B12?

A gastrite atrófica, como a gastrite autoimune (anemia perniciosa), pode levar à deficiência de vitamina B12. Isso ocorre porque a atrofia da mucosa gástrica resulta na perda das células parietais, que produzem o fator intrínseco, essencial para a absorção da B12 no íleo terminal.

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