UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2024
Paciente feminina, de 48 anos, procurou a Emergência com queixa de cansaço progressivo há 3 semanas, com agravamento há 7 dias. Referiu não ter ido trabalhar por sentir-se extremamente cansada, até mesmo para ir ao banheiro, com a sensação de coração acelerado. Negou a ocorrência de qualquer tipo de sangramento nas últimas semanas ou de modificações na menstruação (fluxo normal, com duração, em média, de 3-5 dias), que ocorrera antes do início dos sintomas de cansaço (deve menstruar em breve). Sem histórico de problemas de saúde, não fazia uso crônico de medicamentos. Trouxe hemograma, realizado há 90 dias em avaliação ginecológica de rotina, com resultados normais. Ao exame físico por ocasião da admissão, apresentava palidez, taquicardia e sopro sistólico 2+/6+, audível em todos os focos, mas não se detectou sangramento oculto. Exames laboratoriais revelaram hemoglobina de 5,0 g/dl (valores de referência - VR: 11,7-14,9 g/dl), leucócitos totais com diferencial normal, plaquetas normais, VCM de 90 fl (VR: 83-96 fl), RDW de 15,5% (VR: 11,8-14,2%) e reticulócitos de 300.000/mm³ (VR: 30.000-100.000/mm³). Hematoscopia indicou policromatofilia e anisocitose. Os achados do hemograma e a contagem dos reticulócitos sugerem
Anemia normocítica + reticulócitos ↑ + RDW ↑ + policromatofilia → sugere anemia hemolítica.
A presença de anemia normocítica (VCM normal) com reticulocitose (reticulócitos elevados), RDW elevado, policromatofilia e anisocitose na hematoscopia é um forte indicativo de anemia hiperproliferativa, sendo a hemólise uma das principais causas. O corpo está tentando compensar a perda de hemácias.
A avaliação de uma anemia requer uma abordagem sistemática, e a classificação baseada na resposta medular é crucial para o diagnóstico diferencial. Anemias podem ser classificadas como hipoproliferativas (medula óssea não responde adequadamente) ou hiperproliferativas (medula óssea responde com aumento da produção de hemácias). No caso apresentado, a paciente tem anemia grave (Hb 5,0 g/dl) com VCM normal (normocítica), mas o que chama a atenção é a contagem de reticulócitos marcadamente elevada (300.000/mm³), indicando uma medula óssea hiperativa. Além disso, o RDW elevado (anisocitose) e a policromatofilia na hematoscopia são sinais de produção acelerada de hemácias jovens e de tamanhos variados. Esses achados são clássicos de uma anemia hiperproliferativa. A principal causa de anemia hiperproliferativa normocítica com reticulocitose é a hemólise (destruição acelerada de hemácias) ou perda sanguínea aguda. Dada a ausência de sangramento evidente e a presença de palidez, taquicardia e sopro (sinais de anemia crônica compensada), a hemólise é a hipótese mais provável. A investigação deve prosseguir com testes específicos para hemólise, como bilirrubina indireta, LDH, haptoglobina e teste de Coombs.
Anemia hiperproliferativa é sugerida por uma contagem elevada de reticulócitos, indicando que a medula óssea está respondendo ativamente à anemia, geralmente acompanhada de policromatofilia na hematoscopia.
O VCM (Volume Corpuscular Médio) classifica a anemia em microcítica, normocítica ou macrocítica. O RDW (Red Cell Distribution Width) elevado indica anisocitose, ou seja, grande variação no tamanho das hemácias, comum em anemias com produção acelerada ou deficiências.
As causas de anemia hemolítica são diversas e podem ser intrínsecas (defeitos na membrana, enzimas ou hemoglobina das hemácias, como esferocitose hereditária, deficiência de G6PD, talassemias) ou extrínsecas (autoimunes, microangiopáticas, infecções, drogas, hiperesplenismo).
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