HSR Cássia - Hospital São Sebastião de Cássia (MG) — Prova 2023
Paciente sexo feminino, 45 anos, relata que foi diagnosticada com artrite reumatoide há alguns anos devido a uma dor nos punhos e um fator reumatoide positivo. Não retornou ao médico e não realizou demais exames solicitados. Hoje encontra-se com piora da dor sendo considerada incapacitante pela paciente. Acorda pela manhã com dor em punhos e pés bilateralmente. Informa não conhecer outras comorbidades. Ao exame não há sinovite, porém observa leve edema articular. Membros inferiores apresentam um padrão de hiperpigmentação heterogênea. Apresenta-se claramente hipocorada. Exames: Hb:6,2, Ht:18%, GL: 3400, Plaq: 94000mm³, FR: 46, PCR: 28, VHS: 95mmHg, LDH:1450, reticulocíto: 210.000, Coombs negativo, Haptoglobina < 1,0, TGO: 102U/L, TGP: 132U/L, Cr: 0,08mg/dL, Ur: 32mg/dL, EAS: 3+ proteína sem outras anormalidades. Considerando o caso descrito, assinale a conduta CORRETA a ser adotada para essa paciente:
Anemia hemolítica (Coombs neg), trombocitopenia, leucopenia, LDH ↑, haptoglobina ↓, proteinúria, transaminases ↑ → Investigar causas sistêmicas, incluindo infecções (hepatites) antes de tratar AR.
A paciente apresenta um quadro sistêmico grave com anemia hemolítica (Coombs negativo), trombocitopenia, leucopenia, elevação de LDH e transaminases, além de proteinúria. Este cenário complexo vai muito além de uma simples exacerbação de artrite reumatoide e exige uma investigação diagnóstica aprofundada para causas sistêmicas, como infecções virais (hepatites), doenças autoimunes ou microangiopatias trombóticas, antes de iniciar tratamento específico para AR.
Este caso clínico apresenta um desafio diagnóstico significativo, pois o paciente, com um histórico de artrite reumatoide (AR) mal investigada, desenvolve um quadro sistêmico grave que vai muito além de uma simples exacerbação da AR. A presença de anemia hemolítica (evidenciada por Hb baixa, reticulocitose, LDH elevada e haptoglobina < 1,0), trombocitopenia, leucopenia, Coombs negativo, proteinúria e elevação das transaminases aponta para uma doença sistêmica complexa que exige investigação urgente. As opções de tratamento para AR (hidroxicloroquina, metotrexato, corticoides) seriam inadequadas como primeira conduta, pois o metotrexato é hepatotóxico e mielossupressor, e o uso de imunossupressores sem um diagnóstico claro pode agravar uma infecção subjacente ou mascarar outra doença autoimune. A anemia hemolítica Coombs negativo, em conjunto com trombocitopenia e disfunção de órgãos, levanta suspeitas de microangiopatias trombóticas (PTT/SHU), lúpus eritematoso sistêmico (LES) com manifestações graves, ou infecções sistêmicas. A solicitação de sorologia para hepatites é uma conduta correta e prioritária, pois hepatites virais podem causar citopenias, elevação de transaminases e mimetizar ou desencadear doenças autoimunes. Além disso, o conhecimento do status de hepatite é fundamental antes de iniciar qualquer terapia imunossupressora. Para o residente, a capacidade de reconhecer a gravidade de um quadro sistêmico e priorizar a investigação diagnóstica sobre o tratamento de uma condição pré-existente é uma habilidade clínica essencial.
A anemia hemolítica com Coombs negativo, associada a trombocitopenia e leucopenia, sugere condições como microangiopatias trombóticas (púrpura trombocitopênica trombótica - PTT, síndrome hemolítico-urêmica - SHU), lúpus eritematoso sistêmico (LES) com síndrome antifosfolípide, infecções graves (septicemia, hepatites virais) ou síndromes mielodisplásicas. A elevação de LDH e queda da haptoglobina reforçam a hemólise.
A investigação de hepatites virais é crucial, pois infecções crônicas (como Hepatite B ou C) podem causar manifestações extra-hepáticas, incluindo citopenias, vasculites, glomerulonefrite e elevação de transaminases. Além disso, o diagnóstico de hepatite pode influenciar a escolha de medicamentos, especialmente imunossupressores para artrite reumatoide, que podem ser hepatotóxicos.
A conduta inicial deve focar na estabilização do paciente e na investigação diagnóstica abrangente. Isso inclui exames para descartar infecções (hemoculturas, sorologias para hepatites, HIV), marcadores autoimunes (FAN, anti-DNA, complemento, anticorpos antifosfolípides), avaliação da função renal e hepática, e, dependendo da suspeita, biópsia de medula óssea ou outros exames específicos. O tratamento da artrite reumatoide deve ser postergado até a elucidação do quadro sistêmico.
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