Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2020
Homem de 52 anos procura assistência médica com queixas de fadiga, dispneia ao esforço e dor abdominal que é mais intensa no lado esquerdo do abdome, há cerca de um mês. Nega febre. O paciente apresenta uma história clínica de hipertensão difícil de tratar. Faz uso de enalapril, anlodipino, hidroclorotiazida e metildopa (iniciado há 3 meses). Ao exame clínico com frequência cardíaca de 106 bpm, frequência respiratória de 18 incursões/min, temperatura de 37°C, pressão arterial de 148/84 mmHg e saturação de oxigênio de 95% no ar ambiente. O paciente está descorado 3+/4+, com icterícia +/4+. O exame de tórax está normal, e o exame cardiovascular revela apenas taquicardia. O fígado é de 10cm à percussão e é palpável 1cm abaixo do rebordo costal direito. O baço é palpável 3cm abaixo do rebordo costal esquerdo, ausência de macicez móvel à percussão do abdomen. Não há edema de membros inferiores. Ao exame laboratorial, o nível de hemoglobina é de 7,5 g/L, e o hematócrito, de 23,2%. Reticulócitos estão aumentados (4%). A contagem de leucócitos é de 8.300/μL com contagem diferencial normal e contagem de plaquetas de 143.000/μL. O nível de bilirrubina total é de 3,3 mg/dL.Qual é a provável etiologia?
Anemia + icterícia + esplenomegalia + reticulocitose + uso de metildopa → Anemia Hemolítica Autoimune induzida por drogas.
O quadro clínico de anemia, icterícia e esplenomegalia, associado a reticulocitose e uso de metildopa, é altamente sugestivo de anemia hemolítica autoimune (AHAI) induzida por drogas. A metildopa é um agente conhecido por induzir AHAI, geralmente através da formação de autoanticorpos contra eritrócitos.
A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é uma condição na qual o sistema imunológico produz autoanticorpos que atacam e destroem os próprios glóbulos vermelhos do paciente. Pode ser primária (idiopática) ou secundária a outras doenças autoimunes, infecções, neoplasias ou uso de medicamentos. A metildopa, um anti-hipertensivo, é um dos fármacos mais conhecidos por induzir AHAI, geralmente após meses de uso. O quadro clínico típico inclui fadiga, dispneia, palidez, icterícia (pelo aumento da bilirrubina indireta devido à hemólise extravascular) e esplenomegalia (devido ao sequestro e destruição dos eritrócitos pelo baço). Laboratorialmente, além da anemia, observa-se reticulocitose (medula óssea tentando compensar a destruição), aumento de LDH e bilirrubina indireta, e diminuição da haptoglobina. O diagnóstico é confirmado pelo teste de Coombs direto positivo. No caso apresentado, o paciente com hipertensão de difícil tratamento em uso de metildopa, apresentando anemia, icterícia, esplenomegalia e reticulocitose, tem um quadro altamente compatível com AHAI induzida por metildopa. A suspensão do fármaco é a primeira e mais importante medida terapêutica, seguida, se necessário, por corticosteroides. É crucial que o residente esteja atento à história medicamentosa para identificar causas iatrogênicas de doenças hematológicas.
Clinicamente, o paciente pode apresentar fadiga, dispneia, palidez, icterícia e esplenomegalia. Laboratorialmente, observa-se anemia (geralmente normocítica normocrômica), reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta, LDH elevado e haptoglobina reduzida.
A metildopa pode induzir AHAI por um mecanismo de autoanticorpos. O fármaco se liga à membrana do eritrócito, alterando-a e induzindo a formação de anticorpos que reagem contra antígenos da própria membrana eritrocitária, levando à hemólise.
O teste de Coombs direto (ou teste de antiglobulina direta) é o exame confirmatório. Ele detecta anticorpos ou componentes do complemento ligados à superfície dos eritrócitos, indicando a natureza autoimune da hemólise.
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