FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2024
Um homem de 58 anos de idade procura ambulatório de clínica médica do Centro de Saúde Nova Esperança com queixa de fadiga, dispneia aos esforços e dor abdominal mais intensa à esquerda. O paciente possui histórico de difícil controle de hipertensão. Atualmente em uso de lisinopril 40 mg/dia, anlodipino 10 mg /dia, hidroclorotiazida 25 mg /dia e metildopa 250 mg 2 x dia, essa adicionada ao esquema apenas há 6 meses. Demonstrou intolerância a betabloqueadores devido a bradicardia. Ao exame, FC: 110 bpm, FR: 18 irm, temperatura 37°C, pressão arterial 140/100 mmHg e SaO2 95% em ar ambiente. O paciente está pálido e presença de esclera amarelada 2+/4+. No abdômen, fígado palpável a 1 cm do rebordo costal direito e o baço a 10 cm do rebordo costal esquerdo. Extremidades sem edemas e pulsos normais. No laboratório, a hemoglobina está de 7,5 g/dl e o hematócrito 23%. A contagem de leucócitos é 8 300 /μL, com contagem diferencial normal e contagem de plaquetas de 125 000/ μL. O esfregaço do sangue periférico revela esferócitos e anisocitose. Transaminases e enzimas canaliculares hepáticas normais. O nível de bilirrubina total é 3,5 mg/dl, e a bilirrubina direta é 0,5 mg/dl. Qual a causa provável da esplenomegalia desse paciente?
Anemia + esplenomegalia + icterícia indireta + esferócitos + uso de metildopa → Anemia Hemolítica Autoimune induzida por droga.
A presença de anemia, esplenomegalia, icterícia com predomínio indireto e esferócitos no esfregaço periférico é altamente sugestiva de anemia hemolítica. O histórico de uso de metildopa, um fármaco conhecido por induzir anemia hemolítica autoimune, reforça essa hipótese diagnóstica.
A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é uma condição na qual o sistema imunológico produz autoanticorpos que destroem os glóbulos vermelhos. É uma causa importante de anemia e pode se manifestar com fadiga, dispneia, palidez e icterícia. A epidemiologia da AHAI varia, mas pode ser primária (idiopática) ou secundária a outras doenças autoimunes, infecções, neoplasias ou uso de medicamentos. O reconhecimento precoce é crucial para o manejo adequado e para evitar complicações graves. A fisiopatologia da AHAI envolve a ligação de autoanticorpos (geralmente IgG ou IgM) à superfície dos eritrócitos, levando à sua destruição prematura, principalmente no baço (hemólise extravascular). Os achados laboratoriais típicos incluem anemia, reticulocitose, aumento da bilirrubina indireta, LDH elevada e haptoglobina baixa. O esfregaço de sangue periférico frequentemente revela esferócitos, que são eritrócitos pequenos e densos sem palidez central, resultantes da perda de membrana durante a passagem pelo baço. A metildopa é um exemplo clássico de medicamento que pode induzir AHAI, geralmente com um teste de Coombs direto positivo. O tratamento da AHAI geralmente envolve corticosteroides como primeira linha para suprimir a resposta imune. Em casos refratários, outras opções incluem imunoglobulina intravenosa, rituximabe, esplenectomia ou outros imunossupressores. O prognóstico varia dependendo da causa subjacente e da resposta ao tratamento. É fundamental que o residente saiba identificar os sinais e sintomas da AHAI, interpretar os exames laboratoriais e considerar o histórico medicamentoso do paciente para um diagnóstico e tratamento eficazes.
Os achados clínicos incluem fadiga, dispneia, palidez e icterícia. Laboratorialmente, observa-se anemia, reticulocitose, aumento da bilirrubina indireta, aumento da LDH e diminuição da haptoglobina. No esfregaço periférico, podem ser vistos esferócitos, esquizócitos ou outras alterações.
A metildopa é um anti-hipertensivo conhecido por induzir anemia hemolítica autoimune, geralmente por um mecanismo de autoanticorpos contra antígenos de hemácias (tipo 'alfa-metildopa'). O teste de Coombs direto é frequentemente positivo nesses casos.
As principais causas de esplenomegalia associada à anemia incluem anemias hemolíticas (autoimunes, hereditárias), doenças mieloproliferativas (mielofibrose, leucemia mieloide crônica), doenças linfoproliferativas (linfomas, leucemia linfoide crônica), hipertensão portal e algumas infecções crônicas.
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