INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Uma mulher com 50 anos de idade procura atendimento médico na Unidade Básica de Saúde, com queixa de astenia progressiva há 3 meses. Ela nega quaisquer outros sintomas e afirma não fazer uso de qualquer medicação. Está na menopausa há 2 anos, sem apresentar sangramento transvaginal. Não há relato de comorbidades ou de histórico familiar de diabetes, hipertensão ou neoplasias. No exame físico da paciente, o único achado é palidez, com mucosas hipocoradas (++/4+). O hemograma solicitado mostrou: hemoglobina = 9 g/dL (valor de referência: 12 a 14 g/dL), hematócrito = 27% (valor de referência: 36 a 42%), VCM = 65 fL (valor de referência: 80 a 100 fL), HCM = 20 pg (valor de referência: 27 a 32 pg), RDW = 19% (valor de referência: 11,5 a 15%); leucograma e plaquetas normais. Com base nos achados, a conduta inicial para complementação da investigação diagnóstica dessa paciente é solicitar:
Anemia ferropriva em mulher pós-menopausa ou homem adulto = Investigar trato gastrointestinal (sangue oculto/colonoscopia).
A anemia microcítica com RDW alto indica ferropenia; em pacientes sem perdas ginecológicas, a principal suspeita é sangramento oculto por neoplasia ou lesão gastrointestinal.
A anemia ferropriva é a carência nutricional mais comum no mundo, mas em adultos, raramente é apenas dietética. O achado de anemia microcítica e hipocrômica com RDW elevado em uma paciente de 50 anos, sem sangramento vaginal, impõe a busca por perdas ocultas. A astenia progressiva e a palidez de mucosas são sinais clássicos de redução da capacidade de transporte de oxigênio. A conduta inicial de solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes (ou encaminhar diretamente para colonoscopia) visa o diagnóstico precoce de câncer colorretal, que pode ser assintomático em estágios iniciais, manifestando-se apenas por anemia ferropriva. O tratamento com sulfato ferroso deve ser iniciado, mas nunca deve substituir a investigação etiológica completa do trato digestivo.
Em mulheres na pós-menopausa e em homens adultos, a causa mais comum de anemia ferropriva é a perda crônica de sangue pelo trato gastrointestinal (TGI). Como essas pacientes não apresentam mais perdas menstruais, qualquer deficiência de ferro deve ser encarada como sinal de alerta para patologias digestivas, incluindo pólipos, angiodisplasias, úlceras e, principalmente, neoplasias colorretais ou gástricas. A pesquisa de sangue oculto nas fezes ou, preferencialmente, a realização de colonoscopia e endoscopia digestiva alta são passos fundamentais na investigação diagnóstica.
O RDW (Red Cell Distribution Width) mede a variação de tamanho entre as hemácias (anisocitose). Na anemia ferropriva, o RDW costuma estar elevado precocemente, pois a medula começa a produzir hemácias menores (microcíticas) enquanto ainda circulam hemácias de tamanho normal. Isso ajuda a diferenciar a anemia ferropriva da Talassemia minor, onde o RDW geralmente é normal (as hemácias são uniformemente pequenas). No caso clínico, o RDW de 19% reforça a hipótese de deficiência de ferro em fase de instalação ou progressão.
Além do hemograma mostrando microcitose (VCM baixo) e hipocromia (HCM baixo), o perfil de ferro é essencial. Os achados típicos da anemia ferropriva incluem: ferritina baixa (o parâmetro mais sensível), ferro sérico baixo, capacidade total de ligação do ferro (TIBC) elevada e saturação de transferrina baixa. É importante notar que a ferritina pode estar falsamente normal em estados inflamatórios, por ser uma proteína de fase aguda, mas em uma paciente hígida, valores baixos confirmam o diagnóstico depletivo.
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