INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Uma criança de 10 meses de idade, do sexo feminino, é levada à consulta por sua mãe, em solicitação à demanda da Agente Comunitária de Saúde da equipe de Estratégia de Saúde da Família, que, ao visitar a família, achou a lactente muito pálida. Embora as vacinas estejam em dia, a mãe não leva a criança às consultas regulares. Na anamnese, obteve-se a informação de que, em relação à alimentação, é oferecida à criança, de 3/3 horas, mamadeira à base de leite de vaca integral, amido de milho ou aveia, com acréscimo de açúcar. Geralmente, o almoço é feijão batido com angu e, ainda, não lhe foi oferecido carnes, ovos e frutas. Não faz uso de medicamentos. Apresenta bom desenvolvimento motor. O peso e a estatura estão em curvas decrescentes no Z score-2, enquanto o restante do exame não apresenta anormalidades. Foi realizado um hemograma da criança, que evidenciou: • Hemoglobina = 7 g/dL (VR = 9,5 - 12,5 g/dL); • Hematócrito = 31% (VR = 32 - 44%); • VCM = 68 fl/dL (VR = 80 - 96 fl/dL); • RDW = 17%; • Leucócitos = 10.000/mm³; • Plaquetas = 500.000/mm³; • Presença de anisocitose e poiquilocitose. Considerando o caso apresentado, além da adequação alimentar da criança, qual a conduta a ser adotada?
Anemia Ferropriva (Hb < 8) → Ferro elementar 3-6 mg/kg/dia por 3-4 meses (até normalizar estoques).
O tratamento da anemia ferropriva instalada exige doses terapêuticas de ferro elementar (3 a 6 mg/kg/dia), superiores às doses profiláticas, visando a correção da hemoglobina e a reposição das reservas corporais.
A anemia ferropriva é a carência nutricional mais prevalente no mundo, afetando desproporcionalmente lactentes devido ao rápido crescimento e esgotamento das reservas neonatais por volta dos 6 meses. O caso clínico descreve uma dieta clássica 'anemiante': uso de leite de vaca integral (que causa micro-hemorragias intestinais e tem baixa biodisponibilidade de ferro) e excesso de carboidratos sem fontes de ferro heme (carnes). O diagnóstico é confirmado pelo hemograma com microcitose (VCM baixo), hipocromia e RDW elevado (anisocitose), refletindo a produção de hemácias de tamanhos variados conforme a disponibilidade de ferro cai. O tratamento eficaz requer não apenas o fármaco, mas uma intervenção educativa rigorosa sobre a dieta, incentivando o aleitamento materno ou fórmulas adequadas e a introdução de alimentos ricos em ferro e vitamina C (que favorece a absorção).
Para o tratamento da anemia ferropriva instalada em crianças, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a administração de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar. A escolha da dose exata dentro dessa faixa depende da gravidade da anemia e da tolerância gastrointestinal do paciente. No caso apresentado, com uma hemoglobina de 7 g/dL (anemia moderada a grave para a idade), a dose de 4 mg/kg/dia de ferro elementar é adequada e segura. É importante ressaltar que o cálculo deve ser feito sobre o 'ferro elementar' contido na formulação (ex: o sulfato ferroso gotas geralmente possui 25 mg de ferro elementar por mL).
O tratamento deve ser mantido por um período prolongado, geralmente de 3 a 4 meses, ou até que as reservas de ferro (ferritina) sejam normalizadas. A hemoglobina costuma normalizar em 4 a 8 semanas, mas se o tratamento for interrompido nesse momento, a criança permanecerá com estoques baixos e terá recidiva precoce da anemia. O objetivo final é atingir uma ferritina sérica adequada. Além da suplementação medicamentosa, é fundamental a correção dos erros alimentares, como o consumo excessivo de leite de vaca e a introdução tardia de carnes e vísceras, para garantir a sustentabilidade da cura.
A transfusão de concentrado de hemácias em casos de anemia ferropriva é reservada para situações de instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca de alto débito ou quando a hemoglobina está em níveis criticamente baixos (geralmente < 5 g/dL) com sintomas graves. Na maioria dos casos, mesmo com Hb em torno de 7 g/dL, se a criança estiver clinicamente estável, sem sinais de desconforto respiratório ou descompensação cardiovascular, o tratamento de escolha é a reposição oral, que apresenta resposta reticulocitária rápida (em 5 a 10 dias) e é mais segura que o procedimento transfusional.
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