TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Homem de 20 anos chega com abdome agudo no Pronto-Socorro e é operado após o diagnóstico de colecistite aguda. Após 48 horas, apresenta dores intensas difusas em membros e abdome. Observa-se piora da icterícia, que já havia melhorado, descorado 3+/4+ sem irritação peritonial. Os exames pulmonar e cardiovascular são normais. Ureia e creatinina são normais. Hemoglobina 8,8 g/dL, bilirrubina total 5,2 mg/dL, bilirrubina indireta 4,2 mg/dL. Para confirmar o diagnóstico, deve-se solicitar:
Dor intensa + Icterícia (BI) + Anemia em jovem pós-estresse cirúrgico → Suspeite de Crise Falciforme.
O estresse cirúrgico, hipóxia ou infecção podem desencadear a polimerização da HbS em pacientes falciformes, levando a crises vaso-oclusivas e hemólise aguda, manifestadas por dor e icterícia indireta.
A anemia falciforme é uma doença genética autossômica recessiva caracterizada pela substituição do ácido glutâmico pela valina na cadeia beta da hemoglobina. Em situações de estresse metabólico, como infecções (colecistite) e procedimentos cirúrgicos, as hemácias sofrem falcização, resultando em fenômenos vaso-oclusivos que causam dor intensa e infartos orgânicos. No contexto pós-operatório, a vigilância deve ser redobrada. O diagnóstico diferencial de dor e icterícia deve incluir a crise falciforme, especialmente em pacientes jovens sem diagnóstico prévio definido. A confirmação diagnóstica via eletroforese de hemoglobina é crucial para orientar o tratamento, que foca em hidratação venosa, analgesia potente (frequentemente opioides), oxigenoterapia se necessário e, em casos graves, transfusão de troca para reduzir a porcentagem de HbS circulante.
O estresse cirúrgico envolve fatores como desidratação, acidose, hipóxia relativa e resposta inflamatória sistêmica. Em pacientes com hemoglobina S (HbS), esses fatores promovem a desoxigenação da hemoglobina, levando à sua polimerização e ao fenômeno de foiceamento das hemácias. Essas hemácias rígidas obstruem a microcirculação (vaso-oclusão), causando isquemia tecidual e dor intensa, além de serem destruídas prematuramente no baço e sistema reticuloendotelial, gerando hemólise e icterícia.
A eletroforese de hemoglobina é o padrão-ouro para o diagnóstico de hemoglobinopatias, como a anemia falciforme (HbSS) ou o traço falciforme associado a outras variantes. Ela permite quantificar as frações de HbA, HbA2, HbF e identificar a presença de HbS. No caso clínico, a tríade de dor intensa, anemia e aumento de bilirrubina indireta após um gatilho (colecistite e cirurgia) aponta para uma crise falciforme, tornando essencial a confirmação do perfil de hemoglobina do paciente.
A icterícia obstrutiva (ex: cálculo residual no colédoco) cursa com aumento predominante de bilirrubina direta, colúria e acolia fecal, frequentemente com elevação de fosfatase alcalina e GGT. Já a icterícia hemolítica, comum na anemia falciforme, apresenta aumento de bilirrubina indireta, queda nos níveis de hemoglobina, elevação de reticulócitos e LDH, sem sinais de obstrução biliar nos exames de imagem, refletindo a destruição acelerada de hemácias.
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