Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Um menino de seis anos de idade, com anemia falciforme, foi levado ao setor de emergência pediátrica com queixa de dor em membros inferiores há cerca de doze horas, sem febre. Já recebeu, em casa, dipirona e paracetamol, sem melhora. Ao exame físico, não apresentou anormalidades, com exceção de fácies dolorosas. A dor foi classificada como intensa (nota 7). Nesse caso hipotético, a melhor conduta é:
Crise vaso-oclusiva falciforme com dor intensa refratária a AINEs → Morfina (opioide potente).
Em crises vaso-oclusivas da anemia falciforme com dor intensa (nota 7) e refratária a analgésicos simples, a morfina é o opioide de escolha para o alívio rápido e eficaz da dor. A hidratação é um componente importante do tratamento, mas a analgesia potente é a prioridade para o controle da dor.
A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia hereditária caracterizada pela produção de hemoglobina S, que polimeriza sob condições de baixa oxigenação, desidratação ou acidose, levando à deformação dos eritrócitos em forma de foice. Essa alteração morfológica causa hemólise crônica e, mais criticamente, oclusão microvascular, resultando em crises vaso-oclusivas (CVO) que são a principal causa de dor e morbidade na doença. As crises vaso-oclusivas são episódios de dor intensa, geralmente em ossos longos, tórax, abdome ou costas, que podem durar de horas a dias. A dor é frequentemente desproporcional aos achados do exame físico e é classificada como intensa, necessitando de manejo agressivo. O diagnóstico é clínico, baseado na história de anemia falciforme e na descrição da dor. É crucial diferenciar a CVO de outras complicações, como síndrome torácica aguda ou infecção. O tratamento da crise dolorosa visa aliviar a dor e reverter a oclusão vascular. Os pilares incluem hidratação intravenosa para melhorar a perfusão e analgesia. Para dor leve a moderada, paracetamol, dipirona ou AINEs podem ser usados. No entanto, para dor intensa, como no caso descrito (nota 7), opioides potentes como a morfina são a primeira linha de tratamento. A administração precoce e adequada de opioides é fundamental para evitar o sofrimento do paciente e prevenir a progressão da crise. Outras medidas incluem oxigenoterapia se houver hipoxemia e, em casos selecionados, transfusão sanguínea.
A dor na crise vaso-oclusiva ocorre devido à polimerização da hemoglobina S sob condições de hipóxia, acidose ou desidratação, levando à deformação dos eritrócitos em forma de foice. Essas células rígidas ocluem pequenos vasos sanguíneos, causando isquemia tecidual e inflamação, resultando em dor intensa.
Para dor leve a moderada, a conduta inicial inclui hidratação oral ou intravenosa, analgésicos não opioides como paracetamol ou dipirona, e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) com cautela e por curto período.
Os pilares do tratamento da crise vaso-oclusiva grave incluem analgesia potente com opioides (ex: morfina), hidratação intravenosa para reverter a desidratação e melhorar o fluxo sanguíneo, e oxigenoterapia se houver hipoxemia.
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