FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2022
Mulher de 70 anos, em terapia renal substitutiva há 4 anos, devido à nefropatia diabética, vem apresentando anemia, a despeito da reposição de alfapoetina 4000 unidades, 3 vezes por semana. Exames solicitados demonstraram aumento de ferritina (200 ng/mL) e queda da saturação de transferrina (15%). Qual mecanismo fisiopatológico explica a anemia refratária?
Anemia em DRC com ferritina normal/alta e saturação transferrina baixa → anemia de doença crônica por ↑ hepcidina.
Em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em terapia renal substitutiva, a anemia refratária à alfapoetina, com ferritina normal ou elevada e saturação de transferrina baixa, é classicamente explicada pelo aumento da hepcidina. A hepcidina bloqueia a liberação de ferro dos macrófagos e a absorção intestinal, resultando em deficiência funcional de ferro.
A anemia é uma complicação quase universal e significativa da Doença Renal Crônica (DRC), afetando a qualidade de vida e aumentando a morbimortalidade. Sua fisiopatologia é multifatorial, sendo a deficiência de eritropoetina o principal fator. No entanto, muitos pacientes desenvolvem anemia refratária à reposição de eritropoetina, como no caso descrito, o que aponta para outros mecanismos. Um mecanismo crucial é a deficiência funcional de ferro, frequentemente presente na DRC devido à inflamação crônica. A inflamação eleva os níveis de hepcidina, um peptídeo produzido pelo fígado que atua como o principal regulador negativo do metabolismo do ferro. A hepcidina se liga à ferroportina, o transportador de ferro nas células, promovendo sua degradação. Isso impede a liberação de ferro dos macrófagos (onde o ferro é armazenado) e dos enterócitos (onde o ferro é absorvido), resultando em ferro sérico baixo e saturação de transferrina reduzida, apesar dos estoques de ferro corporais poderem estar normais ou até elevados (refletidos pela ferritina, que também é um reagente de fase aguda). O manejo da anemia na DRC, especialmente a refratária, exige a avaliação cuidadosa do estado do ferro. Mesmo com ferritina normal ou alta, a saturação de transferrina baixa indica que o ferro não está disponível para a eritropoiese. Nesses casos, a suplementação de ferro intravenoso pode ser necessária para superar o bloqueio da hepcidina e melhorar a resposta à eritropoetina, otimizando o tratamento e o prognóstico dos pacientes em terapia renal substitutiva.
A hepcidina é um hormônio que regula o metabolismo do ferro. Na DRC, a inflamação crônica eleva a hepcidina, que bloqueia a ferroportina, impedindo a liberação de ferro dos macrófagos e a absorção intestinal, levando a uma deficiência funcional de ferro.
A deficiência funcional de ferro induzida pela hepcidina limita a disponibilidade de ferro para a eritropoiese, tornando a medula óssea menos responsiva à estimulação pela eritropoetina, resultando em anemia refratária ao tratamento com agentes estimuladores da eritropoiese.
A deficiência funcional de ferro é sugerida por uma saturação de transferrina baixa (<20%) e ferritina sérica normal ou elevada (>100 ng/mL), especialmente em pacientes com inflamação crônica, indicando que o ferro está estocado, mas não disponível.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo