UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025
Mulher de 55 anos, com história de artrite inflamatória de mãos e punhos, joelhos e tornozelos há alguns anos, evoluiu nas últimas semanas com queda do estado geral, fraqueza e cansaço aos esforços. No exame físico, a paciente estava hipocorada ++/4 e havia desvio ulnar e sinovite em articulações interfalangianas proximais. Considerando a provável anemia dessa paciente, os achados hematológicos que melhor caracterizam esse provável diagnóstico clínico, relacionados a reticulócitos, ferro sérico e capacidade de ligação do ferro, respectivamente, são:
Anemia de doença crônica = Ferro ↓ + Ferritina ↑/N + TIBC ↓ + Reticulócitos ↓.
Na anemia de doença crônica, a inflamação eleva a hepcidina, que sequestra o ferro nos estoques (macrófagos), resultando em ferro sérico baixo apesar de estoques (ferritina) normais ou aumentados.
A anemia de doença crônica (ou anemia da inflamação) é a segunda causa mais comum de anemia no mundo, sendo frequente em pacientes com doenças autoimunes, neoplasias e infecções crônicas. Caracteriza-se tipicamente por ser normocítica e normocrômica, embora possa se tornar microcítica em estágios avançados. O tratamento deve focar primariamente na resolução da doença de base. O uso de ferro suplementar é controverso, pois o problema não é a falta de ferro no organismo, mas sua distribuição. Em casos selecionados, agentes estimuladores da eritropoiese podem ser utilizados, especialmente se os níveis de EPO endógena forem baixos.
A hepcidina é a proteína reguladora central do metabolismo do ferro, produzida pelo fígado. Em estados inflamatórios crônicos (como na artrite reumatoide), citocinas como a IL-6 estimulam a produção de hepcidina. Ela age ligando-se à ferroportina (o canal de saída de ferro das células) e promovendo sua degradação. Isso impede que os macrófagos liberem o ferro reciclado dos eritrócitos e que os enterócitos absorvam o ferro da dieta. O resultado é o 'sequestro' de ferro nos estoques, levando a uma hipoferremia com ferritina normal ou elevada.
A diferenciação é feita pelo perfil de ferro. Na anemia ferropriva, o ferro sérico é baixo, a ferritina é baixa (refletindo falta de estoque) e a Capacidade Total de Ligação do Ferro (TIBC) está aumentada. Na anemia de doença crônica, o ferro sérico também é baixo, mas a ferritina está normal ou aumentada (estoque presente, mas inacessível) e o TIBC está diminuído (há menos transferrina disponível ou saturada para transporte).
Os reticulócitos estão baixos (anemia hipoproliferativa) porque a medula óssea não consegue produzir novas hemácias de forma adequada. Isso ocorre por dois motivos principais: a indisponibilidade de ferro para a eritropoiese (devido ao sequestro pela hepcidina) e uma resposta medular diminuída à eritropoietina (EPO), além de uma produção de EPO que pode estar aquém do necessário para o grau de anemia, devido ao efeito inibitório das citocinas inflamatórias.
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