USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Mulher de 40 anos procurou ambulatório de clínica médica por apresentar fraqueza há 2 meses. Nega antecedentes mórbidos relevantes e não está usando medicamentos.O exame clínico é normal, com exceção de descoramento de mucosas 2+/4+. A investigação laboratorial inicial identificou hemoglobina de 10,1 g/dL. Qual das alternativas abaixo apresenta a combinação adequada entre achado clínico e diagnóstico etiológico para o caso?
Reticulócitos ↑ + anemia → medula óssea responde, pensar em hemólise ou sangramento.
A presença de reticulócitos aumentados em um quadro de anemia indica que a medula óssea está respondendo ativamente à perda ou destruição de glóbulos vermelhos. Isso é um achado chave em anemias hemolíticas (destruição acelerada de hemácias) ou anemias por perda sanguínea aguda, diferenciando-as de anemias hipoproliferativas.
A anemia é uma condição comum que exige uma investigação sistemática para determinar sua etiologia e instituir o tratamento adequado. O primeiro passo é confirmar a anemia através da dosagem de hemoglobina e, em seguida, classificar a anemia morfologicamente (microcítica, normocítica, macrocítica) com base no Volume Corpuscular Médio (VCM). A avaliação do esfregaço periférico e a contagem de reticulócitos são etapas cruciais para direcionar o diagnóstico diferencial. A contagem de reticulócitos é um indicador da atividade eritropoética da medula óssea. Um aumento na proporção de reticulócitos em um paciente anêmico sugere que a medula está respondendo adequadamente à perda ou destruição de glóbulos vermelhos, como ocorre em anemias hemolíticas ou após sangramentos agudos. Por outro lado, reticulócitos baixos indicam uma falha na produção medular, direcionando a investigação para deficiências nutricionais (ferro, B12, folato), doenças crônicas ou falência medular. No caso de suspeita de hemólise, outros marcadores como haptoglobina (diminuída), bilirrubina indireta (aumentada) e LDH (aumentado) devem ser solicitados. A compreensão desses parâmetros permite ao médico residente uma abordagem lógica e eficiente para o diagnóstico etiológico da anemia, evitando exames desnecessários e garantindo um manejo preciso do paciente.
A contagem de reticulócitos é crucial para avaliar a resposta da medula óssea à anemia. Reticulócitos elevados indicam uma medula óssea hiperativa, sugerindo anemias hemolíticas ou por perda sanguínea. Reticulócitos baixos indicam uma medula óssea hipoativa ou ineficaz, como em anemias aplásicas ou por deficiência de produção.
Para diagnosticar anemia hemolítica, além dos reticulócitos elevados, busca-se haptoglobina baixa, bilirrubina indireta elevada, LDH elevado, esfregaço periférico com esferócitos ou esquizócitos, e teste de Coombs direto positivo (em hemólise autoimune).
Ambas podem causar anemia microcítica e hipocrômica. No entanto, na anemia ferropriva, o RDW (amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos) costuma estar elevado, e a ferritina sérica baixa. Na talassemia major, o RDW pode ser normal ou levemente elevado, e a ferritina é normal ou elevada. A eletroforese de hemoglobina é confirmatória para talassemia.
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