USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 22 anos de idade, comparece com cansaço, adinamia e sonolência progressivos há três meses. Refere aumento recente do fluxo menstrual. Nega viagens recentes ou uso de medicações. Ao exame clínico, apresentou-se descorada +++/4+, com FC de 120 bpm, sem visceromegalias e com petéquias em membros inferiores. Hemograma: Hb: 6,0 g/dL Leucócitos: 800/mm³ Neutrófilos: 200/mm³ Plaquetas: 15.000/mm³; Reticulócitos: 15.000/mm³; Mielograma: não aspirável; biópsia de medula óssea: 20% de celularidade, sem excesso de blastos e sem elementos estranhos à medula, presença de clone HPN (hemoglobinúria paroxística noturna) quantificável em 2% de neutrófilos. A principal hipótese diagnóstica é:
Pancitopenia + Medula hipocelular (<25%) sem infiltração ou fibrose = Anemia Aplástica.
A anemia aplástica é definida pela tríade de pancitopenia periférica, reticulocitopenia e medula óssea hipocelular, sendo a presença de um clone HPN um marcador frequente de fisiopatologia autoimune.
A anemia aplástica é uma condição rara e grave caracterizada pela destruição das células-tronco hematopoiéticas, geralmente por um mecanismo autoimune mediado por linfócitos T citotóxicos. O quadro clínico é dominado pela síndrome anêmica, infecções recorrentes devido à neutropenia e fenômenos hemorrágicos por trombocitopenia. O caso clínico apresenta uma paciente jovem com pancitopenia grave (neutrófilos < 500/mm³ e plaquetas < 20.000/mm³) e medula hipocelular, preenchendo critérios para anemia aplástica grave. A associação com a Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é um conceito clássico na hematologia. Embora a HPN clássica curse com hemólise e tromboses, pequenos clones HPN são marcadores de insuficiência medular imune. O tratamento de escolha para pacientes jovens com doador compatível é o transplante de medula óssea alogênico; para aqueles sem doador ou mais velhos, utiliza-se a terapia imunossupressora tripla (Globulina Antitimócito + Ciclosporina + Eltrombopag).
O diagnóstico de anemia aplástica baseia-se na presença de pancitopenia no sangue periférico associada a uma medula óssea hipocelular. De acordo com os critérios de Camitta, a celularidade da medula deve ser inferior a 25% (ou entre 25-50% se menos de 30% das células forem hematopoiéticas). No sangue periférico, deve-se observar pelo menos dois dos seguintes: hemoglobina < 10 g/dL, plaquetas < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.500/mm³. É fundamental excluir outras causas de pancitopenia, como infiltração neoplásica, mielofibrose ou síndromes mielodisplásicas, através da análise histopatológica da biópsia de medula óssea.
A detecção de um pequeno clone de Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN), caracterizado pela ausência de proteínas ancoradas pelo GPI (como CD55 e CD59) em neutrófilos e monócitos, é comum em pacientes com anemia aplástica adquirida (até 40-50% dos casos). Esse achado sugere uma etiologia imunomediada para a falência medular, onde as células deficientes em GPI podem ter uma vantagem de sobrevivência contra o ataque das células T. Clinicamente, a presença desse clone em baixa porcentagem não altera o diagnóstico principal de anemia aplástica, mas reforça a probabilidade de resposta à terapia imunossupressora com ciclosporina e globulina antitimócito.
A diferenciação é feita principalmente pela morfologia celular e citogenética. Na anemia aplástica, a medula é 'vazia', mas as poucas células presentes têm morfologia normal. Na SMD, a medula costuma ser normo ou hipercelular (embora exista a SMD hipoplásica) e apresenta displasias evidentes em uma ou mais linhagens (sideroblastos em anel, micromegacariócitos, etc.). Além disso, a SMD frequentemente apresenta alterações citogenéticas clonais específicas e um risco aumentado de evolução para leucemia mieloide aguda, enquanto a anemia aplástica é uma falência de produção sem atipia celular primária.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo