SMS-RJ - Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2024
No reparo de uma hérnia inguinal por inguinotomia, assinale a alternativa que descreve os nervos que podem mais comumente serem lesados:
Inguinotomia → Risco de lesão: Ilioinguinal, Ilio-hipogástrico e Ramo Genital do Gênito-femoral.
Durante a via aberta (inguinotomia), a identificação e preservação dos três nervos sensitivos que atravessam o canal inguinal são fundamentais para evitar a inguinodinia crônica.
A anatomia da região inguinal é um tema recorrente em provas de residência e fundamental na prática do cirurgião geral. A via de acesso anterior (inguinotomia) expõe nervos que se originam do plexo lombar (L1-L2). O nervo ilio-hipogástrico e o ilioinguinal perfuram o músculo transverso e o oblíquo interno, tornando-se superficiais à medida que avançam medialmente. Na técnica de Lichtenstein, o 'gold standard' atual, a tela de polipropileno é fixada sobre o assoalho do canal inguinal. O cirurgião deve ter cautela extrema para não incluir esses nervos nas suturas de fixação da tela ou permitir que a borda da tela cause compressão extrínseca. A compreensão precisa dessa neuroanatomia reduz a incidência de complicações sensoriais a longo prazo.
Os três nervos principais em risco durante uma inguinotomia para reparo de hérnia inguinal são o nervo ilioinguinal, o nervo ilio-hipogástrico e o ramo genital do nervo gênito-femoral. O nervo ilioinguinal é frequentemente o mais exposto logo abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo. O ilio-hipogástrico situa-se superiormente a ele, enquanto o ramo genital do gênito-femoral acompanha as estruturas do funículo espermático (ou ligamento redondo na mulher). A lesão ou aprisionamento desses nervos pela tela ou suturas é a principal causa de dor crônica pós-operatória.
A dor ou parestesia segue a distribuição dermatômica: o nervo ilioinguinal inerva a base do pênis, o escroto anterior (ou grandes lábios) e a face medial da coxa. O nervo ilio-hipogástrico inerva a região suprapúbica. O ramo genital do gênito-femoral é responsável pela sensibilidade do escroto e pela parte motora do reflexo cremastérico. Clinicamente, a dor crônica (inguinodinia) é definida como dor persistente por mais de 3 meses após a cirurgia, muitas vezes com caráter neuropático, impactando significativamente a qualidade de vida do paciente.
A melhor estratégia é a identificação sistemática dos três nervos logo após a abertura da aponeurose do oblíquo externo. Uma vez identificados, eles devem ser gentilmente afastados do campo cirúrgico. No caso do ramo genital do gênito-femoral, deve-se evitar a dissecção excessiva do funículo espermático. Se um nervo for acidentalmente seccionado, a recomendação atual é a neurectomia proximal com sepultamento do coto dentro da musculatura para evitar a formação de neuromas de amputação dolorosos.
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