TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2025
Um paciente de 64 anos, com obesidade grau I (IMC 32 kg/m²), diabetes tipo 2 há 10 anos, Aic = 7,5% e antecedente de infarto agudo do miocárdio há 3 anos, está em uso de metformina XR 2 g/dia, AAS 100 mg/dia e sinvastatina 40 mg/dia. O cardiologista solicita uma reavaliação do tratamento para controle glicêmico com foco em redução de risco cardiovascular. Com base nos grandes estudos cardiovasculares com análogos de GLP-1, qual das opções abaixo representa a conduta mais adequada para esse paciente?
DM2 + Doença CV estabelecida → Liraglutida ou Semaglutida reduzem MACE e mortalidade.
Em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, os análogos de GLP-1 com benefício comprovado (como liraglutida e semaglutida) devem ser priorizados para reduzir eventos maiores.
O manejo moderno do Diabetes Mellitus tipo 2 transcende o controle glicêmico isolado, focando na proteção de órgãos-alvo e redução da mortalidade. Para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (como o paciente pós-infarto do caso), as diretrizes da ADA e da SBD recomendam fortemente o uso de agonistas do receptor de GLP-1 (ar-GLP1) ou inibidores de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado. Os análogos de GLP-1 atuam mimetizando o efeito das incretinas, aumentando a secreção de insulina dependente de glicose, suprimindo o glucagon e retardando o esvaziamento gástrico. Além do controle da HbA1c, eles promovem perda ponderal significativa e possuem efeitos pleiotrópicos anti-ateroscleróticos, estabilizando placas e reduzindo a inflamação vascular, o que justifica sua indicação prioritária neste cenário clínico.
O estudo LEADER demonstrou que a liraglutida reduziu significativamente o desfecho primário composto (MACE), que inclui morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal, em pacientes com diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular. Além da redução de eventos, observou-se benefício na mortalidade por todas as causas, consolidando a droga como uma excelente opção para prevenção secundária em diabéticos.
Embora ambos reduzam o risco cardiovascular, os análogos de GLP-1 são particularmente eficazes na redução de eventos ateroscleróticos (como AVC e IAM) e na perda de peso. Já os inibidores de SGLT2 (iSGLT2) são preferidos em pacientes com insuficiência cardíaca (fração de ejeção reduzida ou preservada) e doença renal crônica com albuminúria. Em muitos casos de alto risco, a terapia combinada pode ser considerada.
O estudo SUSTAIN-6 mostrou que a semaglutida injetável semanal reduziu significativamente o risco de MACE em comparação ao placebo em pacientes com DM2 e alto risco cardiovascular. O principal componente da redução foi o AVC não fatal. É importante notar que, embora eficaz na redução de eventos, o estudo foi desenhado primariamente para segurança cardiovascular (não inferioridade), mas acabou demonstrando superioridade estatística.
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