PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2025
Homem, 45 anos de idade, previamente hígido, é trazido ao Pronto-Socorro após ser picado por uma abelha. Relata início súbito de prurido generalizado, dificuldade para respirar, e sensação de garganta fechando cerca de 10 minutos após a picada. Ao exame, apresenta-se agitado, com placas eritematosas difusas em tronco e membros, edema em face e língua, PA: 85x50mmHg, FC: 120bpm e SatO2: 90%. Ausculta com sibilos difusos. O local da picada, na região do antebraço direito, apresenta eritema e edema.Concomitantemente à primeira medida adotada para esse paciente, no manejo inicial deve-se
Anafilaxia = Adrenalina IM (coxa) imediata + O2 + Expansão volêmica + Preparo de via aérea.
O tratamento da anafilaxia é baseado na administração imediata de adrenalina intramuscular. Medidas de suporte respiratório e preparação para via aérea difícil devem ocorrer simultaneamente devido ao risco de obstrução por edema.
A anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica grave, de início rápido e potencialmente fatal. O diagnóstico é clínico, baseado no envolvimento da pele/mucosas associado a comprometimento respiratório ou circulatório após exposição a um gatilho conhecido (como veneno de himenópteros). A fisiopatologia envolve a degranulação de mastócitos e basófilos, liberando histamina e outros mediadores que causam vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade vascular (edema) e bronconstrição. O caso clínico descreve um choque anafilático clássico (hipotensão, taquicardia, sibilância e angioedema). A prioridade absoluta é a epinefrina, que atua nos receptores alfa-1 (vasoconstrição, reduzindo edema e aumentando PA), beta-1 (inotropismo e cronotropismo) e beta-2 (broncodilatação e estabilização de mastócitos). Simultaneamente, deve-se garantir suporte de oxigênio e preparar-se para uma possível falência da via aérea, embora a adrenalina muitas vezes reverta o edema rapidamente, evitando procedimentos invasivos como a cricotireoidostomia, que é reservada apenas para o cenário de 'não consigo ventilar, não consigo intubar'.
A primeira e mais importante medida na anafilaxia é a administração de adrenalina (epinefrina) por via intramuscular na face anterolateral da coxa (vasto lateral). A dose para adultos é de 0,3 a 0,5 mg (utilizando a ampola de 1mg/mL, o que corresponde a 0,3 a 0,5 mL). A via intramuscular é preferida em relação à subcutânea devido à absorção mais rápida e níveis plasmáticos mais consistentes. Não se deve atrasar a adrenalina para tentar um acesso venoso ou realizar outros exames. Se não houver melhora clínica em 5 a 15 minutos, a dose pode ser repetida.
A intubação orotraqueal (IOT) está indicada na presença de sinais de obstrução iminente das vias aéreas superiores (estridor, rouquidão, edema grave de língua ou orofaringe) ou insuficiência respiratória grave que não responde às medidas iniciais. É crucial reconhecer que a IOT na anafilaxia é considerada uma 'via aérea difícil' devido ao edema de tecidos moles, que pode distorcer a anatomia e dificultar a visualização das cordas vocais. Por isso, o material de via aérea difícil e o kit de cricotireoidostomia devem estar prontos à beira do leito, mas a tentativa de intubação deve ser feita por profissional experiente.
Além da adrenalina, o manejo inicial inclui: 1) Posicionamento do paciente em decúbito dorsal com elevação de membros inferiores (se não houver desconforto respiratório grave); 2) Oxigênio suplementar para manter SatO2 > 94%; 3) Expansão volêmica agressiva com cristaloides (1-2 litros de SF 0,9% ou Ringer Lactato) se houver hipotensão; 4) Broncodilatadores (salbutamol) para sibilância persistente. Anti-histamínicos (H1 e H2) e corticosteroides são terapias de segunda linha que ajudam a reduzir sintomas cutâneos e prevenir reações bifásicas, mas não tratam o choque ou o edema de glote agudo.
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