TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Um homem de 61 anos de idade, portador de amiloidose primária, apresenta quadro súbito de perda da consciência. Iniciou medicação anti-hipertensiva há um dia e seu eletrocardiograma está demonstrado a seguir: Nesse caso, a conduta mais adequada na Emergência é:
Amiloidose cardíaca → Cuidado extremo com Verapamil (ligação às fibras amiloides + risco de bloqueio AV).
Na amiloidose cardíaca, bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos (como o Verapamil) podem causar toxicidade grave, bradicardia e síncope devido à ligação direta às fibrilas amiloides.
A amiloidose sistêmica, especialmente a forma AL (cadeia leve), frequentemente infiltra o miocárdio, levando a uma cardiomiopatia restritiva de prognóstico reservado. A rigidez ventricular resultante torna o débito cardíaco dependente da frequência cardíaca, tornando os pacientes extremamente sensíveis a drogas que reduzem a frequência ou a contratilidade. O uso de Verapamil neste contexto é um clássico exemplo de contraindicação relativa ou causa de eventos adversos graves em provas de residência. A droga não apenas reduz a condução nodal, mas se acumula no tecido infiltrado por amiloide, potencializando seus efeitos tóxicos. O reconhecimento de que a síncope súbita após o início de um anti-hipertensivo como o Verapamil em um paciente com amiloidose é um evento adverso esperado é crucial para a prática clínica e para o sucesso em exames médicos.
O Verapamil e outros bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos ligam-se avidamente às fibrilas amiloides depositadas no miocárdio. Isso resulta em uma concentração local excessiva da droga, que pode causar bradicardia severa, bloqueios atrioventriculares completos e piora acentuada da insuficiência cardíaca devido ao seu efeito inotrópico negativo em um coração já rígido e com volume sistólico fixo.
A amiloidose AL (primária) causa uma cardiomiopatia restritiva grave. No ECG, é comum observar baixa voltagem das ondas QRS (mesmo com paredes ventriculares espessadas no eco) e padrões de pseudo-infarto. Clinicamente, os pacientes apresentam insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada inicialmente, mas com disfunção diastólica severa e alta propensão a arritmias e síncope.
A síncope na amiloidose pode ser arrítmica ou por baixo débito cardíaco. O manejo exige cautela: betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio são mal tolerados. O foco deve ser o controle de volume com diuréticos e, se necessário, o uso de digitálicos (também com cautela pela ligação às fibrilas) ou marcapasso. A conduta medicamentosa deve sempre considerar a fisiopatologia restritiva.
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