Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2021
Mulher de 30 anos, II gesta II para, teve último parto há 18 meses. Amamentou por 8 meses sem problemas. Mesmo após parar a amamentação, não mais menstruou. Prescreveram-lhe progesterona e mesmo assim ficou sem menstruar. Depois, associaram estrogênio com a progesterona e não sangrou. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Amenorreia sem sangramento pós-progesterona E pós-estrogênio+progesterona → sugere fator uterino.
A ausência de sangramento de privação após a administração sequencial de progesterona e, posteriormente, de estrogênio com progesterona, indica que o problema não está na produção hormonal ovariana ou hipofisária, mas sim na resposta do endométrio ou na sua integridade. Isso aponta fortemente para uma causa uterina, como a Síndrome de Asherman, onde há aderências intrauterinas que impedem o sangramento.
A amenorreia secundária, definida como a ausência de menstruação por três ciclos consecutivos ou seis meses em mulheres que já menstruaram, é um desafio diagnóstico comum na ginecologia. A abordagem sistemática é crucial para identificar a causa subjacente e instituir o tratamento adequado. A história clínica detalhada, incluindo histórico obstétrico e de amamentação, é o ponto de partida. O algoritmo diagnóstico da amenorreia secundária envolve testes hormonais sequenciais. Inicialmente, exclui-se gravidez e avaliam-se os níveis de TSH e prolactina. O próximo passo é o teste de progesterona: a ocorrência de sangramento de privação indica que há estrogênio endógeno e a causa é anovulação. A ausência de sangramento, por sua vez, sugere deficiência estrogênica ou um problema uterino. Para diferenciar entre deficiência estrogênica e fator uterino, realiza-se o teste combinado de estrogênio e progesterona. Se, mesmo após a administração de estrogênio (para proliferar o endométrio) e progesterona (para induzir a descamação), não houver sangramento, a hipótese mais provável é um fator uterino. A Síndrome de Asherman, caracterizada por aderências intrauterinas que impedem a resposta endometrial ou a saída do fluxo menstrual, é uma causa comum de amenorreia por fator uterino, frequentemente associada a procedimentos uterinos prévios como curetagens pós-parto ou pós-aborto.
A sequência diagnóstica geralmente começa com a exclusão de gravidez e avaliação de TSH e prolactina. Em seguida, realiza-se o teste de progesterona. Se houver sangramento, indica anovulação. Se não houver, procede-se ao teste estrogênio-progesterona. A ausência de sangramento após este último sugere fator uterino.
O teste de progesterona avalia a presença de estrogênio endógeno suficiente para proliferar o endométrio. Se houver sangramento de privação, indica que há estrogênio e que a causa da amenorreia é anovulação (ex: SOP). Se não houver sangramento, sugere deficiência de estrogênio ou um problema uterino.
A Síndrome de Asherman é caracterizada pela formação de aderências ou sinéquias intrauterinas, geralmente após curetagens, infecções ou cirurgias uterinas. Essas aderências destroem o endométrio funcional ou ocluem a cavidade uterina, impedindo o sangramento menstrual mesmo na presença de estímulo hormonal adequado.
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