HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2023
Mulher, 32 anos, refere ciclos menstruais irregulares desde a menarca, sendo que sua última menstruação foi há 6 meses. Apresenta 2 resultados de exame β-hCG negativos recentes e nesse momento está preocupada com a ausência de menstruação, oleosidade excessiva de pele e aumento de peso. A paciente refere desejo de engravidar. Qual é a conduta inicial para o caso?
Amenorreia secundária com suspeita de SOP e desejo de engravidar → iniciar propedêutica com teste do progestogênio para avaliar integridade do trato de saída e produção estrogênica.
O teste do progestogênio é a conduta inicial para investigar amenorreia secundária, pois avalia a presença de estrogênio endógeno suficiente para proliferar o endométrio e a permeabilidade do trato de saída. Se houver sangramento após o teste, indica anovulação crônica com estrogênio presente, como na SOP.
A amenorreia secundária, definida como a ausência de menstruação por três ciclos consecutivos ou por seis meses em mulheres com ciclos previamente regulares, é uma queixa ginecológica comum que exige uma investigação sistemática. No caso apresentado, a paciente com ciclos irregulares desde a menarca, sinais de hiperandrogenismo (oleosidade, ganho de peso) e desejo de engravidar, sugere fortemente a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), uma das causas mais frequentes de anovulação crônica. A propedêutica da amenorreia secundária é crucial para identificar a etiologia e planejar a conduta adequada. O teste do progestogênio oral é a primeira etapa diagnóstica após excluir gravidez. Ele consiste na administração de um progestogênio por 5-10 dias. Se houver sangramento de privação após a interrupção, indica que o endométrio foi previamente estimulado por estrogênio endógeno e que o trato de saída está pérvio, apontando para anovulação crônica como a causa da amenorreia. Se o teste do progestogênio for positivo, como esperado em casos de SOP, a conduta subsequente envolverá a confirmação do diagnóstico de SOP e o manejo da infertilidade, que pode incluir indutores de ovulação como o citrato de clomifeno. Se o teste for negativo, a investigação prossegue com o teste estrogênio-progestogênio e dosagens hormonais (FSH, TSH, prolactina) para diferenciar entre causas hipotalâmicas/hipofisárias, ovarianas ou alterações no trato de saída.
O teste do progestogênio avalia se o endométrio foi adequadamente estimulado por estrogênio endógeno e se o trato de saída (colo, vagina) está pérvio. Um sangramento de privação indica anovulação com estrogênio presente.
Um teste positivo sugere que há produção estrogênica suficiente e um trato de saída íntegro, indicando que a causa da amenorreia é anovulação crônica, como na Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).
Se não houver sangramento, deve-se realizar o teste estrogênio-progestogênio. Se ainda assim não houver sangramento, sugere-se uma alteração no trato de saída ou no endométrio. Se houver sangramento, indica deficiência estrogênica, necessitando investigar causas hipotalâmicas/hipofisárias ou ovarianas.
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