Amenorreia Secundária: Investigação e Manejo Inicial

SMS Florianópolis - Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (SC) — Prova 2023

Enunciado

Sabina, 30 anos, procura o centro de saúde (CS) de seu bairro preocupada por estar sem menstruar há 4 meses - sem outras queixas associadas. Durante a consulta, você identifica que a paciente tem histórico de ciclos menstruais mensais regulares e atualmente faz uso apenas de preservativo como método contraceptivo, não apresenta parceria fixa e a última vez que teve relação sexual protegida foi há 5 meses. Não faz uso de medicamentos contínuos e também nega gestações prévias. Em prontuário, você verifica que a última vez que coletou citopatológico uterino e sorologias (HIV, anti-HCV, HBSAg, VDRL) foi há 1 ano e estavam normais. Ao exame físico e especular você não visualiza alterações. Ao final da consulta, após sentir-se mais confortável, ela também traz a informação de que está passando por sofrimento, cansaço, que relaciona a sentimento de sobrecarga em seu trabalho e falta de rede de apoio. Após teste de gravidez negativo no CS, além de solicitar novas sorologias e ofertar métodos contraceptivos, uma conduta adequada seria:

Alternativas

1. A) Solicitar TSH, prolactina e fazer o teste de progestágeno, via oral. Em retorno, se o resultado destes exames for normal e se a paciente não tiver sangramento após o tratamento, encaminhar para especialidade focal.
2. B) Uma vez que a causa mais frequente de amenorreia secundária foi excluída, explicar para a paciente que sua menstruação está atrasada por fatores emocionais e oferecer atendimento psicológico ou participação em grupo de mulheres.
3. C) Solicitar TSH, prolactina e aguardar resultados. Em retorno, se resultado de prolactina alterado, repetir o exame antes de prosseguir com investigação, pois fatores como alimentação, estresse ou medicamentos podem causar interferência.
4. D) Uma vez que a causa mais frequente de amenorreia secundária foi excluída, coletar citopatológico uterino e explicar para paciente que se deve aguardar mais 30 dias para então investigar possíveis causas de atraso menstrual.

Pérola Clínica

Amenorreia secundária com gravidez excluída → investigar TSH e prolactina; prolactina alterada = repetir para confirmar antes de prosseguir.

Resumo-Chave

A amenorreia secundária, após exclusão de gravidez, exige investigação de causas endócrinas. TSH e prolactina são exames iniciais essenciais. A prolactina é sensível a fatores como estresse e alimentação, por isso, um resultado alterado deve ser repetido para confirmação antes de iniciar uma investigação mais aprofundada.

Contexto Educacional

A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por um período de três ciclos menstruais prévios ou por seis meses em mulheres com ciclos previamente regulares. É uma queixa comum na atenção primária e ginecológica, e sua investigação deve seguir um protocolo bem estabelecido para identificar a causa subjacente. A exclusão de gravidez é sempre o primeiro passo e o mais crucial, independentemente do histórico sexual ou uso de contraceptivos. Após a exclusão da gravidez, a investigação se concentra nas causas endócrinas. Os exames iniciais essenciais incluem a dosagem de TSH para avaliar a função tireoidiana e a dosagem de prolactina para identificar hiperprolactinemia. O hipotireoidismo e a hiperprolactinemia são causas relativamente comuns de amenorreia e são facilmente tratáveis. É importante ressaltar que a prolactina é um hormônio sensível a múltiplos fatores, incluindo estresse, alimentação, exercício e medicamentos, que podem levar a elevações transitórias. Portanto, um resultado inicial de prolactina alterado deve ser interpretado com cautela e, idealmente, repetido para confirmação antes de prosseguir com investigações mais invasivas ou onerosas, como ressonância magnética de sela túrcica. Se TSH e prolactina estiverem normais, a investigação prossegue com o teste de progestágeno para avaliar a presença de estrogênio endógeno e a integridade do trato de saída. O manejo subsequente dependerá da causa identificada, podendo incluir terapia hormonal, tratamento de condições subjacentes ou encaminhamento para especialistas.

Perguntas Frequentes

Qual a primeira etapa na investigação da amenorreia secundária?

A primeira e mais importante etapa é sempre excluir a gravidez, mesmo em pacientes que relatam uso de métodos contraceptivos ou ausência de relações sexuais recentes.

Por que repetir o exame de prolactina se estiver alterado?

A prolactina é um hormônio muito sensível a diversos fatores como estresse (inclusive o da consulta), exercício físico, alimentação, sono e uso de certos medicamentos, que podem causar elevações transitórias. Repetir o exame em condições ideais ajuda a confirmar uma hiperprolactinemia verdadeira.

Quais são as principais causas de amenorreia secundária após exclusão de gravidez?

As causas mais comuns incluem disfunções hipotalâmicas (como amenorreia hipotalâmica funcional por estresse ou exercício), disfunções hipofisárias (hiperprolactinemia), disfunções ovarianas (insuficiência ovariana primária, SOP) e disfunções tireoidianas.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.