UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2020
Paciente de 26 anos, G3P1A2 (fez 2 curetagens uterinas evacuadoras, a última há 11 meses). Procura Unidade Básica de Saúde queixando-se de falta de menstruação, quadro esse iniciado há 9 meses. Não faz anticoncepção e nega uso de outros medicamentos. Paciente deseja engravidar. Refere telarca aos 11 anos e menarca aos 13 anos. Antecedentes menstruais: ciclos menstruais regulares pós-menarca. Antecedentes pessoais: nega cirurgia, etilismo e tabagismo. Fez 3 exames do Beta HCG que foram todos negativos, sendo o último há 10 dias. Traz os seguintes exames realizados há 1 semana: FSH 8 mUI/mL, prolactina 10 ng/mL, TSH 2,5 mUI/mL, T4 livre 1,2 ng/dL, testosterona total 60 ng/dL. Peso: 62 kg, altura 1,58 m. IMC: 24,89. Exame físico: sem alterações. Exame ginecológico: mamas sem alterações. Órgãos genitais externos (OGE): pilificação normal para sexo e idade. Formações labiais normais. Especular: conteúdo escasso. Colo epitelizado. Toque: colo cartilaginoso, útero em anteversoflexão (AVF) de tamanho normal. Anexos e paramétrios não palpáveis. Teste do estrogênio + progestogênio foi negativo. Nesse caso, qual a causa da amenorreia secundária, o método terapêutico e a conduta, respectivamente?
Amenorreia secundária pós-curetagem + teste progesterona negativo = suspeitar Síndrome de Asherman (aderências uterinas).
A paciente apresenta amenorreia secundária após duas curetagens uterinas, com exames hormonais normais e teste de progesterona negativo, indicando que o problema não é hormonal, mas sim no órgão-alvo (útero). A síndrome de Asherman, caracterizada por aderências intrauterinas após trauma (como curetagem), é a causa mais provável, sendo diagnosticada por histerossalpingografia e tratada por histeroscopia.
A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por um período de três ciclos menstruais ou seis meses em mulheres que já menstruaram regularmente. Seu diagnóstico diferencial é amplo e exige uma investigação sistemática, começando pela exclusão de gravidez e avaliação hormonal. No caso apresentado, a paciente tem histórico de curetagens uterinas e exames hormonais normais (FSH, prolactina, TSH, T4 livre, testosterona), além de um teste de estrogênio + progestogênio negativo. Um teste de progestogênio negativo, na presença de estrogênio endógeno (indicado pelos exames normais e menarca prévia), sugere que o problema não é a falta de hormônios, mas sim uma falha na resposta do endométrio ou uma obstrução mecânica. O histórico de curetagens aponta fortemente para a síndrome de Asherman, caracterizada por aderências intrauterinas que obliteram a cavidade endometrial. O diagnóstico da síndrome de Asherman é feito por métodos que visualizam a cavidade uterina, como a histerossalpingografia (para avaliar a permeabilidade) e, principalmente, a histeroscopia, que é o padrão-ouro. O tratamento consiste na lise histeroscópica das aderências, muitas vezes seguida de medidas para prevenir a recorrência, como a inserção de um DIU ou uso de estrogênio. Para residentes, é crucial correlacionar o histórico clínico com os achados laboratoriais para direcionar a investigação e o tratamento adequados.
As causas de amenorreia secundária são variadas, incluindo gravidez, disfunções hipotalâmicas (estresse, exercício excessivo), hipofisárias (prolactinoma), ovarianas (SOP, falência ovariana precoce) e uterinas (síndrome de Asherman).
A curetagem uterina, especialmente se repetida ou traumática, é um fator de risco significativo para o desenvolvimento da síndrome de Asherman, que são aderências intrauterinas que impedem o fluxo menstrual e a gravidez.
A histeroscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento da síndrome de Asherman, permitindo a visualização direta das aderências e sua lise cirúrgica, restaurando a cavidade uterina.
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