USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Adolescente, 13 anos, queixa-se que ainda não menstruou. Relata que a irmã menstruou aos 12 anos. Nega sexarca. Não apresenta outras queixas. Exame físico: apresenta-se em bom estado geral, estatura no percentil 50, IMC 21 Kg/m², mamas estadiamento de Tanner M1 e pelos P4. Genitália externa com pequenos lábios com extensão até a metade da vulva, clitóris de 1 cm até a base, mucosa vulvar avermelhada, hímen integro, vaginometria de 7 cm. Considerando as recomendações da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, qual a melhor opção para abordagem inicial deste caso?
Amenorreia primária aos 13 anos com M1 (ausência de telarca) → investigar atraso puberal e dosar FSH.
A ausência de menarca aos 13 anos, especialmente quando acompanhada de ausência de desenvolvimento mamário (Tanner M1), configura um atraso puberal que exige investigação. A dosagem de FSH é crucial para diferenciar causas hipogonadotróficas (FSH baixo) de hipergonadotróficas (FSH alto), orientando os próximos passos diagnósticos.
A amenorreia primária é uma condição que gera grande ansiedade em adolescentes e seus pais, sendo um tema relevante em ginecologia pediátrica e para provas de residência. Ela é definida pela ausência de menarca aos 13 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos com desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. A avaliação inicial inclui uma anamnese detalhada, exame físico com estadiamento de Tanner e vaginometria. No caso de uma adolescente de 13 anos com Tanner M1 (ausência de telarca), a investigação deve ser prontamente iniciada, e a dosagem do hormônio folículo estimulante (FSH) é o primeiro passo. Níveis elevados de FSH sugerem falência ovariana primária (disgenesia gonadal, como na Síndrome de Turner), enquanto níveis baixos ou normais indicam causas centrais (hipotalâmico-hipofisárias). Outros exames como ultrassonografia pélvica (para avaliar útero e ovários) e cariótipo (se houver suspeita de anomalia cromossômica) podem ser necessários. O manejo adequado e precoce é crucial para identificar condições tratáveis e oferecer suporte psicológico. A conduta expectante, embora válida em alguns cenários de atraso puberal fisiológico, não é apropriada quando há ausência de telarca aos 13 anos, pois pode atrasar o diagnóstico de patologias importantes que necessitam de intervenção.
Amenorreia primária é definida como a ausência de menarca aos 13 anos na ausência de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (telarca), ou ausência de menarca aos 15 anos na presença de caracteres sexuais secundários normais.
A investigação de atraso puberal deve ser iniciada se não houver desenvolvimento mamário (telarca) aos 13 anos, ou se não houver menarca aos 15 anos, ou se houver um intervalo de mais de 5 anos entre o início da telarca e a menarca.
A dosagem do FSH é fundamental para diferenciar as causas de amenorreia primária. Níveis elevados de FSH sugerem falência ovariana (hipogonadismo hipergonadotrófico), enquanto níveis baixos ou normais de FSH indicam um problema no eixo hipotálamo-hipófise (hipogonadismo hipogonadotrófico).
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