HVV - Hospital Vaz Monteiro - Lavras (MG) — Prova 2023
Menina,14 anos de idade, é levada ao Ambulatório de Pediatria com relato de ausência de menarca. Sua mãe apresentou a menarca aos 13 anos. Posiciona-se adequadamente nos gráficos ponderal e estatural. Verifica-se que apresenta caracteres sexuais secundários compatíveis com os critérios de Tanner M5P4 e não há alterações ao exame segmentar.Indique a conduta adequada a ser adotada no caso:
Amenorreia primária com caracteres sexuais (Tanner M5) aos 14 anos → Conduta expectante até os 15 anos.
A amenorreia primária é definida pela ausência de menarca aos 15 anos em pacientes com caracteres sexuais secundários ou aos 13 anos na ausência deles. Aos 14 anos com Tanner M5, a conduta é observação.
A puberdade é um processo biológico complexo mediado pela reativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. A menarca é influenciada por fatores genéticos (como a idade da menarca materna), nutricionais e ambientais. Em adolescentes com crescimento estatural e ponderal adequados e caracteres sexuais secundários avançados (Tanner M5), a ausência de menarca aos 14 anos frequentemente reflete apenas uma variação da normalidade fisiológica. A conduta médica deve focar na tranquilização da família e na educação em saúde, explicando que o desenvolvimento está completo e a menstruação ocorrerá em breve. A investigação só deve ser antecipada se houver sinais de alarme, como dor pélvica cíclica (sugerindo criptomenorreia por hímen imperfurado ou septo vaginal), sinais de virilização ou se o crescimento estatural estiver estagnado. O conhecimento dos marcos cronológicos evita a medicalização desnecessária da adolescência.
A amenorreia primária é diagnosticada em duas situações principais: 1) Ausência de menarca aos 13 anos em meninas que não apresentam desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (Tanner M1); ou 2) Ausência de menarca aos 15 anos em meninas que já possuem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (telarca presente). No caso apresentado, a paciente tem 14 anos e Tanner M5, portanto, ainda não atingiu o critério de idade para investigação diagnóstica formal, sendo a conduta expectante e a orientação aos pais a conduta mais adequada e baseada em evidências.
O desenvolvimento puberal feminino geralmente segue uma ordem cronológica: a telarca (surgimento do broto mamário, Tanner M2) é o primeiro sinal, ocorrendo geralmente entre 8 e 13 anos. Segue-se a pubarca (pelos pubianos) e o pico de estirão de crescimento. A menarca (primeira menstruação) é um evento tardio da puberdade, ocorrendo em média 2 a 2,5 anos após a telarca, geralmente quando a paciente está no estágio Tanner M4 de mamas. Como a paciente do caso está em M5, o estágio final de maturação mamária, a menarca é iminente e esperada dentro da normalidade.
A ultrassonografia pélvica é indicada quando a paciente atinge os critérios de idade para amenorreia primária (15 anos com caracteres ou 13 sem) para avaliar a presença e anatomia do útero e ovários. É fundamental para diferenciar causas como a Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (agenesia mulleriana) de causas obstrutivas (hímen imperfurado) ou disgenesias gonadais. No caso de uma adolescente de 14 anos com desenvolvimento normal e sem queixas de dor pélvica cíclica, o exame é prematuro e não deve ser solicitado rotineiramente.
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