HSR Cássia - Hospital São Sebastião de Cássia (MG) — Prova 2024
Paciente, 16 anos, refere amenorreia primária e dor pélvica cíclica a cada 28 dias, com duração de cerca de 3 dias. Informa sintomas pré-menstruais presentes, com sensibilidade nas mamas e alteração de humor. Ao exame, caracteres sexuais secundários femininos presentes. Assinale a alternativa com o diagnóstico MAIS provável.
Amenorreia primária + dor pélvica cíclica + caracteres sexuais secundários = obstrução do trato de saída.
A combinação de amenorreia primária, dor pélvica cíclica e desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários é altamente sugestiva de uma obstrução distal do trato genital. Nesses casos, o útero e os ovários estão presentes e funcionantes, produzindo hormônios e menstruando, mas o fluxo menstrual é impedido de sair, acumulando-se e causando dor.
A amenorreia primária é definida como a ausência de menstruação aos 13 anos na ausência de caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos na presença de caracteres sexuais secundários. A investigação dessa condição é crucial e deve seguir um algoritmo diagnóstico bem estabelecido. O caso apresentado, com amenorreia primária, dor pélvica cíclica e desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários, aponta fortemente para uma etiologia obstrutiva do trato genital. A presença de caracteres sexuais secundários indica que os ovários estão funcionantes e produzindo estrogênio, o que leva ao desenvolvimento mamário e à proliferação endometrial. A dor pélvica cíclica, por sua vez, sugere que o útero está menstruando, mas o sangue não consegue ser exteriorizado devido a uma barreira física. Esse acúmulo de sangue na vagina (hematocolpo), útero (hematometra) ou tubas (hematossalpinge) causa distensão e dor. As causas mais comuns de obstrução distal incluem o hímen imperfurado e o septo vaginal transverso. Em contraste, a agenesia mulleriana total (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) cursa com amenorreia primária e caracteres sexuais secundários presentes, mas sem útero e, consequentemente, sem dor pélvica cíclica. A disgenesia gonadal (como a Síndrome de Turner) geralmente apresenta amenorreia primária e ausência ou desenvolvimento incompleto dos caracteres sexuais secundários devido à falha ovariana. A Síndrome de Asherman é uma causa de amenorreia secundária, decorrente de aderências intrauterinas, e não de amenorreia primária. Portanto, a obstrução distal do trato genital é o diagnóstico mais provável e exige correção cirúrgica para permitir o fluxo menstrual e preservar a fertilidade.
As causas incluem anomalias congênitas do trato reprodutor (como hímen imperfurado, agenesia mulleriana), distúrbios genéticos (como Síndrome de Turner), disfunções hipotalâmicas/hipofisárias e disfunções ovarianas.
O hímen imperfurado impede a saída do sangue menstrual, que se acumula na vagina (hematocolpo) e, posteriormente, no útero (hematometra) e tubas (hematossalpinge), causando distensão e dor cíclica.
A conduta inicial envolve exame físico detalhado, incluindo inspeção da genitália externa, e exames de imagem como ultrassonografia pélvica para confirmar a presença de útero e ovários e identificar o local da obstrução. O tratamento é cirúrgico para correção da obstrução.
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