Amenorreia Primária e Dor Cíclica: Diagnóstico Diferencial

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015

Enunciado

Uma adolescente de 17 anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de nunca ter tido menstruação. Ela informa que sente dores abdominais, aumento da sensibilidade nas mamas e mudanças no estado de humor, e que esses sintomas se repetem ciclicamente. Apresenta distribuição pilosa e desenvolvimento mamário compatíveis com a idade. Nega atividade sexual. Para confirmação da provável hipótese diagnóstica deve-se realizar:

Alternativas

1. A) Ultrassonografia pélvica.
2. B) Dosagem dos hormônios FSH e LH.
3. C) Exame para avaliar permeabilidade vaginal.
4. D) Teste terapêutico com anticoncepcional, aguardando-se a menstruação.

Pérola Clínica

Amenorreia primária + caracteres sexuais normais + dor cíclica = investigar obstrução do trato de saída.

Resumo-Chave

A presença de caracteres sexuais secundários indica eixo HPO funcional. A dor cíclica sugere menstruação retida por obstrução anatômica, exigindo avaliação da permeabilidade vaginal.

Contexto Educacional

A abordagem da amenorreia primária deve ser guiada pela presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (indicadores de exposição estrogênica). Se a paciente apresenta mamas e pelos normais (Tanner M4/P4), o eixo endócrino está preservado. O próximo passo é avaliar a anatomia uterovaginal. A dor cíclica é o 'divisor de águas' clínico: ela indica a presença de útero funcional e endométrio responsivo. A obstrução mecânica leva ao acúmulo de sangue, que pode causar massas pélvicas palpáveis e dor intensa. O diagnóstico de hímen imperfurado é clínico e o tratamento é cirúrgico (himenotomia). A ultrassonografia pode ser útil para confirmar hematocolpos, mas não substitui a inspeção genital que confirma a imperfuração ou obstrução vaginal.

Perguntas Frequentes

O que a dor cíclica sugere em casos de amenorreia primária?

A dor pélvica cíclica em uma paciente que nunca menstruou, mas possui desenvolvimento de mamas e pelos (caracteres sexuais secundários), é um sinal clássico de criptomenorreia. Isso significa que o eixo hipotálamo-hipófise-ovário está funcionando e produzindo descamação endometrial mensal, mas o sangue não consegue ser exteriorizado devido a uma obstrução anatômica no trato de saída, como um hímen imperfurado ou um septo vaginal transverso. O acúmulo de sangue (hematocolpos/hematometra) causa a dor cíclica referida.

Por que o exame de permeabilidade vaginal é o primeiro passo?

O exame físico da genitália externa é fundamental e muitas vezes diagnóstico. No hímen imperfurado, pode-se observar uma membrana protusa e azulada (pelo sangue retido) no introito vaginal. Se a vagina for curta ou em fundo cego, pode-se suspeitar de agenesia mulleriana (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) ou septo vaginal. Como a paciente apresenta caracteres sexuais secundários, sabemos que há estrogênio e função ovariana, tornando a dosagem de FSH e LH desnecessária no primeiro momento.

Quais os principais diagnósticos diferenciais neste cenário?

Os principais diferenciais são o hímen imperfurado e o septo vaginal transverso (causas obstrutivas com útero presente) e a Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (agenesia uterovaginal). Na agenesia mulleriana, a paciente não teria dor cíclica, pois não há útero para produzir menstruação. Outra possibilidade é a Síndrome de Insensibilidade Androgênica (SIA), mas nesta os pelos pubianos são escassos ou ausentes, o que não condiz com o relato de distribuição pilosa compatível com a idade.

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