SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2015
Mulher de 21 anos com amenorreia primária procura UBS. O ginecologista solicita dosagem de prolactina e TSH em resultado normal. Foi submetida ao teste de progesterona, e em seguida ao teste de estrogênio e progesterona, que não resultaram em fluxo menstrual. Qual a hipótese diagnóstica?
Amenorreia primária + Prolactina/TSH normais + Teste progesterona negativo + Teste estrogênio/progesterona negativo = Suspeitar de problema uterino ou IOP grave.
A amenorreia primária com prolactina e TSH normais, e teste de progesterona negativo, sugere hipoestrogenismo. O teste de estrogênio e progesterona negativo é o ponto chave, indicando que o útero não responde aos hormônios exógenos. Embora isso possa sugerir um problema uterino (como agenesia mulleriana), a Insuficiência Ovariana Prematura (IOP) é uma causa comum de hipoestrogenismo primário, e em casos crônicos, o endométrio pode estar atrófico e pouco responsivo, ou pode haver uma combinação de fatores. Sem FSH/LH, IOP é uma hipótese forte.
A amenorreia primária é definida como a ausência de menarca aos 16 anos com caracteres sexuais secundários presentes, ou aos 14 anos na ausência de caracteres sexuais secundários. A investigação diagnóstica é complexa e sequencial, iniciando com a exclusão de gravidez e avaliação de prolactina e TSH. A prevalência varia, mas é crucial para a saúde reprodutiva e óssea da mulher. Após descartar hiperprolactinemia e disfunção tireoidiana, a próxima etapa envolve testes hormonais e de desafio. O teste de progesterona (com progesterona oral) avalia a presença de estrogênio endógeno. Se houver sangramento, indica que há estrogênio e o problema é anovulação. Se não houver sangramento, sugere hipoestrogenismo ou um problema no trato de saída. Em seguida, o teste de estrogênio e progesterona (com estrogênio por 21 dias seguido de progesterona por 7 dias) é realizado para avaliar a capacidade do endométrio de responder aos hormônios e a permeabilidade do trato de saída. Um resultado negativo, onde não há sangramento mesmo com hormônios exógenos, aponta para um problema anatômico uterino (como agenesia mulleriana ou sinéquias) ou, em casos de hipoestrogenismo crônico e severo, um endométrio atrófico e não responsivo. A Insuficiência Ovariana Prematura (IOP) é uma condição em que os ovários param de funcionar antes dos 40 anos, levando a hipoestrogenismo e amenorreia. Na amenorreia primária, a IOP pode ser a causa subjacente do hipoestrogenismo. Embora o teste de estrogênio e progesterona geralmente induza sangramento em úteros normais, a ausência de resposta pode ocorrer em casos de atrofia endometrial severa e prolongada devido à falta de estrogênio, ou se houver uma anomalia uterina coexistente. A dosagem de FSH e LH seria crucial para confirmar a IOP (FSH e LH elevados).
O teste de progesterona avalia a presença de estrogênio endógeno suficiente para proliferar o endométrio. Se houver sangramento após a progesterona, indica que há estrogênio e o problema é anovulação. Se não houver sangramento, sugere hipoestrogenismo ou problema no trato de saída.
Um teste de estrogênio e progesterona negativo indica que, mesmo com a administração de hormônios exógenos, não há sangramento de privação. Isso sugere um problema anatômico no útero ou trato de saída (como agenesia mulleriana) ou um endométrio severamente atrófico e não responsivo devido a hipoestrogenismo crônico.
A IOP é uma causa de amenorreia primária por falha ovariana, resultando em hipoestrogenismo. Nesses casos, o teste de progesterona seria negativo. Embora o teste de estrogênio e progesterona geralmente induza sangramento se o útero for normal, a ausência de resposta pode ocorrer em casos de atrofia endometrial severa ou se houver uma anomalia uterina coexistente.
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