HMMG - Hospital e Maternidade Municipal de Guarulhos (SP) — Prova 2023
Mulher de 35 anos de idade, nuligesta, refere que não voltou a menstruar após ter parado, há um ano, de usar o acetato de medroxiprogesterona de depósito que usou por dez anos consecutivos como contraceptivo. Antes de fazer uso dessa medicação, menstruava regularmente. Sem outras queixas, nega doenças crônicas ou uso de medicamentos. Realizada ultrassonografia transvaginal que evidencia útero AVF, de volume de 50cm³, miométrio homogêneo, endométrio regular de 2mm de espessura e ovários com leve redução nos seus volumes, contendo alguns folículos antrais. Das seguintes, qual a provável causa da amenorreia da paciente?
Amenorreia pós-AMPD é comum e transitória, podendo durar até 18 meses após a última dose.
A amenorreia após o uso prolongado de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) é um efeito colateral conhecido e esperado, decorrente da supressão prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. O retorno da menstruação pode levar até 18 meses, sendo importante tranquilizar a paciente e descartar outras causas.
A amenorreia é a ausência de menstruação e pode ser classificada como primária ou secundária. A amenorreia secundária, como no caso da paciente, é a ausência de menstruação por três ciclos consecutivos ou seis meses em mulheres que já menstruaram. O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) é um contraceptivo injetável trimestral amplamente utilizado, conhecido por sua alta eficácia e conveniência, mas também por efeitos colaterais como irregularidades menstruais e amenorreia. O mecanismo de ação do AMPD envolve a supressão da ovulação pela inibição da secreção de gonadotrofinas (FSH e LH) pelo hipotálamo e hipófise, além de causar atrofia endometrial e espessamento do muco cervical. Após a interrupção do uso, o retorno da função ovariana e, consequentemente, da menstruação, pode ser prolongado devido à liberação lenta e gradual do hormônio do local de injeção e à recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A ultrassonografia transvaginal evidenciando endométrio fino e ovários com folículos antrais é compatível com um estado de hipoestrogenismo central, característico do efeito residual do contraceptivo. A conduta para pacientes com amenorreia pós-AMPD é primeiramente tranquilizar a paciente, explicando que é um efeito esperado e geralmente transitório. O retorno da menstruação pode levar de 6 a 18 meses após a última injeção. É fundamental descartar outras causas de amenorreia secundária, como gravidez, insuficiência ovariana precoce, síndrome dos ovários policísticos ou síndrome de Asherman, através de uma anamnese detalhada, exame físico e exames complementares direcionados, se necessário.
A amenorreia pós-AMPD pode persistir por até 12 a 18 meses após a última injeção, devido à liberação lenta do hormônio e à supressão prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. O retorno da fertilidade é gradual.
A história de uso prolongado de AMPD, ausência de outras queixas e exames que mostram ovários com folículos antrais e endométrio fino (compatível com hipoestrogenismo central) sugerem o efeito residual. Outras causas como SOP ou IOP teriam achados diferentes.
A conduta inicial é tranquilizar a paciente, explicar a natureza transitória do quadro e monitorar o retorno espontâneo da menstruação. Se a amenorreia persistir além do período esperado ou houver outras queixas, uma investigação mais aprofundada pode ser necessária.
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