IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2023
Paciente procura atendimento apresentando quadro clínico de amenorreia. Os exames físico e ginecológico foram normais. A dosagem quantitativa de B-HCG foi negativa. Após teste do estrogênio e da progesterona, a mulher não apresentou sangramento. Nesse contexto, a melhor explicação para o caso é uma lesão do compartimento:
Amenorreia + teste estrogênio/progesterona negativo → lesão compartimento hipotalâmico (deficiência GnRH).
A ausência de sangramento após o teste combinado de estrogênio e progesterona, com exames normais e B-HCG negativo, indica que o problema não está no útero (que não respondeu ao estímulo hormonal) nem nos ovários (que não produziram estrogênio suficiente para proliferar o endométrio). Isso aponta para uma falha no comando central, especificamente no hipotálamo, que não está secretando GnRH adequadamente.
A amenorreia é a ausência de menstruação e pode ser primária (nunca menstruou) ou secundária (ausência por 3 ciclos ou 6 meses após menarca). É um sintoma comum na ginecologia, afetando cerca de 3-5% das mulheres em idade reprodutiva, e sua investigação é crucial para identificar a causa subjacente e prevenir complicações a longo prazo, como infertilidade e osteoporose. A investigação da amenorreia secundária segue uma abordagem sistemática, excluindo gravidez (B-HCG negativo) e avaliando os compartimentos do eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero. O teste de estrogênio e progesterona é fundamental: se não houver sangramento após a administração exógena, sugere-se que o endométrio não proliferou devido à ausência de estrogênio endógeno ou que há uma lesão uterina. Com exames físico e ginecológico normais, a falha em sangrar aponta para uma deficiência na produção de estrogênio, indicando um problema nos compartimentos superiores (hipotálamo ou hipófise). Nesse cenário, a ausência de sangramento após o teste combinado de estrogênio e progesterona, com útero normal e ovários sem resposta, direciona para uma lesão no compartimento hipotalâmico. Isso ocorre porque o hipotálamo é responsável pela secreção pulsátil de GnRH, que estimula a hipófise a liberar FSH e LH. Uma falha hipotalâmica resulta em hipogonadismo hipogonadotrófico, com baixos níveis de estrogênio, impedindo a proliferação endometrial e, consequentemente, o sangramento de privação. O tratamento depende da causa específica, mas pode envolver reposição hormonal ou tratamento da condição subjacente.
Os compartimentos da amenorreia incluem útero, ovário, hipófise e hipotálamo. O teste de estrogênio e progesterona avalia a capacidade do útero de sangrar após estímulo hormonal e, indiretamente, a produção endógena de estrogênio, ajudando a localizar a disfunção.
A amenorreia hipotalâmica é caracterizada pela deficiência na secreção de GnRH pelo hipotálamo, levando a uma diminuição da liberação de FSH e LH pela hipófise e, consequentemente, à anovulação e baixa produção de estrogênio pelos ovários.
Embora ambas sejam causas centrais de hipogonadismo hipogonadotrófico, a amenorreia hipotalâmica é primária da disfunção do GnRH, enquanto a hipofisária envolve falha na produção de FSH/LH pela hipófise, mesmo com GnRH adequado. Exames hormonais específicos e de imagem podem ajudar na diferenciação.
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