Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015
Preocupada por estar apresentando sangramento vaginal, uma primigesta com idade gestacional de 7 semanas e 5 dias procurou o pronto-socorro. Ao exame especular apresentava pequena quantidade de sangue coletado em fundo de saco posterior e ao toque vaginal colo impérvio. Como praxe, foi solicitada ultrassonografia que revelava saco gestacional regular localizado em fundo uterino e contendo no seu interior embrião único e vivo com comprimento crânio-nádega de 15 mm (compatível com 7 semanas e 6 dias) e frequência cardíaca de 172 bpm. Notava-se ainda, no interior do saco gestacional, adjacente ao embrião, pequena estrutura arredondada e regular de conteúdo anecóico e paredes finas, além de hematoma subcoriônico periférico, ocupando cerca de 50% da área ovular. Apesar de diagnosticar ameaça de abortamento, o médico responsável pelo atendimento ficou preocupado, pois detectou achado que sugeria mau prognóstico. Tal achado é:
Hematoma subcoriônico > 50% da área ovular → mau prognóstico em ameaça de abortamento.
Em casos de ameaça de abortamento com embrião vivo, o tamanho do hematoma subcoriônico é um importante fator prognóstico. Hematomas que ocupam uma grande porcentagem da área ovular (geralmente > 40-50%) estão associados a um risco significativamente maior de abortamento espontâneo e desfechos gestacionais adversos.
A ameaça de abortamento é definida pela presença de sangramento vaginal no primeiro trimestre de gestação com colo uterino fechado e embrião/feto vivo. É uma condição comum, afetando cerca de 20-30% das gestações, e embora muitas evoluam para um desfecho favorável, é crucial identificar os fatores que predizem um mau prognóstico. O manejo adequado e a orientação da paciente são fundamentais para reduzir a ansiedade e otimizar as chances de sucesso da gestação. A ultrassonografia transvaginal é a ferramenta diagnóstica mais importante para avaliar a ameaça de abortamento. Achados como a frequência cardíaca embrionária, o tamanho do saco gestacional e a presença de hematomas subcoriônicos são cruciais para o prognóstico. Um hematoma subcoriônico é um acúmulo de sangue entre o córion e o miométrio. Embora pequenos hematomas sejam frequentes e geralmente benignos, hematomas que ocupam mais de 40-50% da área ovular são considerados de mau prognóstico, aumentando significativamente o risco de abortamento espontâneo. Outros sinais de mau prognóstico incluem bradicardia embrionária, saco gestacional de formato irregular ou muito pequeno para a idade gestacional, e ausência de crescimento embrionário. O tratamento da ameaça de abortamento é principalmente de suporte, com repouso relativo e abstinência sexual, embora a eficácia dessas medidas seja controversa. O acompanhamento ultrassonográfico é essencial para monitorar a evolução do quadro e reavaliar o prognóstico.
Fatores de risco incluem idade materna avançada, história prévia de abortamento, anomalias cromossômicas fetais, infecções, doenças crônicas maternas, uso de substâncias e, em casos de ameaça de abortamento, o tamanho do hematoma subcoriônico e a bradicardia embrionária.
O hematoma subcoriônico é um acúmulo de sangue entre o córion e o útero. Sua presença indica um descolamento parcial. Pequenos hematomas geralmente não afetam o prognóstico, mas hematomas grandes (acima de 40-50% da área ovular) estão associados a um risco aumentado de abortamento, parto prematuro e outras complicações.
Achados de bom prognóstico incluem a presença de batimentos cardíacos fetais, saco gestacional de formato regular, saco vitelínico normal, ausência de grandes hematomas subcoriônicos e crescimento embrionário compatível com a idade gestacional.
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