SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2023
Roberto, um homem de 58 anos, é portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus e hipotireoidismo. Há cerca de dois meses, ele sofreu um AVE isquêmico, apresentando diminuição de força em dimídio esquerdo, necessitando de auxílio para marcha. Desde que ocorreu o AVEi, Roberto não recuperou completamente a função cognitiva, apresentando dificuldade em compreender fala, acalculia e diminuição da memória de curto prazo. Considerando o caso descrito e seus conhecimentos, julgue o item a seguir. O alvo glicêmico desse paciente deve ser uma A1c abaixo de 6,5%, já que o controle intensivo da glicose diminui o risco de novo AVE.
AVE prévio + Comorbidades → Alvo A1c mais flexível (7,0-8,0%) para evitar hipoglicemia.
O controle intensivo da glicemia (A1c < 6,5%) em pacientes com longa data de doença ou eventos macrovasculares prévios não reduz eventos cardiovasculares agudos e aumenta o risco de hipoglicemia grave.
O manejo do diabetes no paciente pós-AVE exige uma abordagem centrada na segurança. Enquanto o controle rigoroso da pressão arterial e do LDL-colesterol é fundamental para a prevenção secundária de novos eventos isquêmicos, o controle da glicemia foca na prevenção de complicações microvasculares a longo prazo. Em pacientes com danos neurológicos estabelecidos, o risco de hipoglicemia iatrogênica é uma preocupação maior do que a hiperglicemia moderada. A fisiopatologia da hipoglicemia no cérebro já lesionado pode levar a uma cascata de excitotoxicidade e morte neuronal adicional. Portanto, a meta de A1c deve ser ajustada para refletir a fragilidade do paciente e a presença de comorbidades como hipertensão e hipotireoidismo, que complicam o quadro clínico global.
Para pacientes idosos, especialmente aqueles com histórico de eventos macrovasculares como o AVE isquêmico, as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da ADA recomendam metas de Hemoglobina Glicada (A1c) mais flexíveis, geralmente entre 7,0% e 8,0%. O objetivo principal é evitar episódios de hipoglicemia, que podem ser fatais ou agravar o déficit neurológico, superando os benefícios potenciais de um controle estrito que levaria anos para reduzir riscos microvasculares.
Grandes estudos como ACCORD, ADVANCE e VADT demonstraram que o controle glicêmico intensivo (A1c < 6,0-6,5%) em pacientes com alto risco cardiovascular ou doença estabelecida não reduz a mortalidade cardiovascular e pode, inclusive, aumentá-la. Em pacientes com sequelas de AVE, a prioridade é a segurança e a manutenção da funcionalidade, evitando quedas e arritmias induzidas por hipoglicemia.
A individualização da meta considera a expectativa de vida, a duração do diabetes, a presença de complicações macrovasculares (como o AVE de Roberto), o risco de hipoglicemia e o suporte social. No caso descrito, a presença de déficit cognitivo e dependência física (auxílio para marcha) torna o paciente extremamente vulnerável a erros de medicação e hipoglicemias não percebidas, justificando um alvo menos rigoroso.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo