UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Gestante, 25 anos de idade, apresenta tipagem sanguínea B negativo e o esposo O positivo. Na 21ª semana, após realizar exames laboratoriais de rotina, apresentou pela primeira vez o coombs indireto positivo e com titulação inicial de 1:32, que passou para 1:128 após 3 semanas. Qual é a conduta mais adequada?
Gestante Rh- sensibilizada com Coombs indireto ≥1:16 → avaliar anemia fetal com Doppler do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-ACM).
Títulos crescentes e acima do nível crítico (≥1:16) de Coombs indireto indicam alto risco de hemólise e anemia fetal. O Doppler da artéria cerebral média é o método não invasivo de escolha para avaliar a gravidade da anemia, pois o pico de velocidade sistólica (PVS-ACM) aumenta em fetos anêmicos devido à menor viscosidade sanguínea.
A aloimunização Rh, ou isoimunização, é uma condição grave que ocorre quando uma gestante com sangue Rh negativo é sensibilizada por hemácias Rh positivo do feto. Isso desencadeia a produção de anticorpos maternos (IgG) que atravessam a placenta e causam a destruição das hemácias fetais (hemólise), levando à anemia, icterícia e, nos casos mais graves, hidropsia fetal e óbito. O rastreamento é feito com a tipagem sanguínea e a pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs indireto) no pré-natal. Uma vez que a gestante está sensibilizada (Coombs indireto positivo), o manejo depende da titulação dos anticorpos. Títulos que atingem ou ultrapassam um valor crítico (geralmente entre 1:8 e 1:32, sendo 1:16 o mais comum) indicam um risco significativo de anemia fetal. A partir desse ponto, o acompanhamento seriado com Doppler da artéria cerebral média (ACM) torna-se mandatório. Este exame não invasivo mede o pico de velocidade sistólica (PVS) do fluxo sanguíneo na ACM. Em fetos anêmicos, o sangue é menos viscoso e o coração trabalha mais para compensar, resultando em um aumento da velocidade do fluxo sanguíneo. Valores de PVS-ACM acima de 1,5 múltiplos da mediana (MoM) para a idade gestacional indicam anemia moderada a grave e são uma indicação para se proceder a uma investigação invasiva com cordocentese. A cordocentese permite a coleta direta de sangue fetal para confirmar a anemia e, se necessário, realizar uma transfusão intrauterina para corrigir a anemia e melhorar o prognóstico fetal. Este manejo escalonado, do não invasivo para o invasivo, é crucial para a segurança e eficácia do tratamento.
Um PVS-ACM acima de 1,5 múltiplos da mediana (MoM) para a idade gestacional é altamente sugestivo de anemia fetal moderada a grave. O sangue anêmico é menos viscoso, o que leva a um fluxo sanguíneo mais rápido no cérebro fetal para manter a oxigenação.
A cordocentese é indicada quando o Doppler da ACM sugere anemia fetal moderada/grave (PVS-ACM > 1,5 MoM) para confirmar o diagnóstico (dosagem de hemoglobina fetal) e, se necessário, realizar a transfusão sanguínea intrauterina no mesmo procedimento.
A profilaxia é feita com a administração de imunoglobulina anti-D em gestantes Rh negativo não sensibilizadas em situações de risco (sangramentos, procedimentos invasivos) e, rotineiramente, por volta da 28ª semana de gestação e no pós-parto se o recém-nascido for Rh positivo.
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